作为AASLD第一部关于生殖健康的指南，旨在为青少年和成人慢性肝病患者提供全面参考。指南提出了从青春期到老年肝病患者的生殖健康管理，并总结了妊娠期和产后肝病的自然史、危险因素、评估和最佳管理指导。它与以往AASLD指南不同，本部实践指导是在专家小组正式审查和分析现有相关文献的基础上，经协商一致而制订的，并提出了指导性声明意见。现摘译其中关于肝病与妊娠的管理指导意见。
PARTA
慢性肝病患者妊娠计划
指导声明
■临床医生应常规询问所有慢性肝病或肝移植育龄期青少年和女性的性活动和生育需求。
■青少年意外妊娠风险高。此类人群中长效可逆避孕药具有优势。
■患有慢性肝病的妊娠期青少年需更多的心理辅导，需要儿科和成人肝病专家，患者支持(例如，社会工作者)，母胎医学专家之间的密切合作。■失代偿性肝硬化、布-加综合征、肝腺瘤和移植失败移植受者的患者应避免使用含雌激素药物。■因除长效可逆避孕药以外药物避孕失败率较高，鼓励将这些药物与屏障法相结合；这对服用一些可能致畸药物如霉酚酸(MPA)的女性尤为重要。■所有形式的紧急避孕都适用于慢性肝病患者。妊娠期肝病患者检查指导
■妊娠期异常转氨酶、胆红素或胆汁酸，需要进一步检查。
■非造影的腹部超声是整个妊娠期首选的影像检查。可有限使用多普勒了解肝血管，但暴露时间应尽量减少。
■无钆的MRI/MRCP优于CT。钆禁用于妊娠期。
■必要时才建议使用碘造影剂。
■没有足够的数据建议在妊娠期可使用肝弹性成像检查。
■碘或钆造影后母乳喂养是安全的。
正常妊娠期肝生化学变化PARTB
妊娠和哺乳期慢性肝病的管理
Q1
乙型肝炎
所有孕妇都应行HBsAg检测。新筛查为HBsAg阳性的女性应由经验丰富的临床医生对其HBV相关问题进行长期管理。
1.应告知妊娠期侵袭性手术(如羊膜腔穿刺术)可增加母婴传播的风险。
2.需要在妊娠中期检测HBV-DNA，若孕妇HBV-DNA大于IU/mL，应在妊娠28-32周开始抗病毒治疗，以降低母婴传播风险。抗病毒药物可在分娩时或产后3个月停用。
3.若需要抗病毒治疗，首选替诺福韦。没有足够的安全数据推荐恩替卡韦或替诺福韦艾拉酚胺。
4.建议在分娩后6个月或停用抗病毒药物后密切监测ALT和HBV-DNA。
5.即使是抗病毒治疗的妊娠期母乳喂养也非禁忌。
Q2
丙型肝炎
1.应在每次妊娠期间进行丙型肝炎病毒筛查，筛查阳性者应在妊娠和母乳喂养结束后进行抗病毒治疗评估。
2.对感染丙型肝炎病毒的育龄妇女应在孕前优先行抗病毒治疗，以消除妊娠期母婴传播的风险。
3.对予以含利巴韦林治疗HCV的男或女性患者，均需实施高效的避孕措施，且应在停用利巴韦林后至少6个月后方可考虑生育。
4.有关DAAs的安全性数据不充分，不推荐在妊娠期间使用旨在减少母婴传播DAAs治疗。
5.应告知HCV阳性孕妇行侵袭性手术(如羊膜腔穿刺术)导致母婴传播的风险。
6.为了降低HCV阳性孕妇的母婴传播风险，应避免延长破膜时间、侵袭性胎儿监测和会阴切开术。
7.在HCV阳性孕妇孕期和产后不需要监测丙氨酸转氨酶(ALT)升高
8.HCV阳性的孕妇母乳喂养非禁忌，但抗病毒治疗期间不推荐。此外，若皮肤破损并伴有乳头出血，则建议停止。
Q3
WILSON病
1.孕前咨询应包括遗传和妊娠期药物安全咨询
2.妊娠期使用锌是安全的，应鼓励患者推迟怀孕，直至接受锌单药治疗。
3.停用螯合剂可增加自然流产风险，所以孕期间应继续使用，但在妊娠中晚期必须减少剂量。
4.孕期需密切监测铜平衡，以避免出现过螯合反应。螯合剂需在分娩后恢复到孕前剂量。
5.因所有WILSON病药物都可经乳汁代谢，母乳喂养会增加婴儿缺铜的风险。
Q4
自身免疫性肝炎
1.孕前咨询应包括孕期用药安全和包括失代偿在内疾病恶化的可能。建议推迟怀孕，直至使用稳定免疫抑制剂剂量使肝病稳定至少1年。
2.尽管硫唑嘌呤和6-巯基嘌呤(6-MP)这些药物在妊娠和哺乳期是安全的，仍建议评估其潜在风险。
3.泼尼松和布地奈德在孕期和哺乳期风险较低。
4.孕期和哺乳期禁用含MPA药品。
5.建议在孕期每3月查肝功能。建议产后半年内更频繁地复查肝功能(每2-4周)。
6.母乳喂养非禁忌。
Q5
慢性胆汁淤积性肝病（PBC与PSC）
1.妊娠早期可行血清总胆汁酸测定，有助于在妊娠期出现新发或持续加重的瘙痒时除外ICP。
2.尽管没有数据支持熊去氧胆酸（UDCA）在原发性硬化性胆管炎（PSC）治疗收益，其在妊娠和哺乳期是安全的。
3.由于缺乏安全的数据，不推荐原发性胆汁性胆管炎（PBC）的妊娠或哺乳期女性中使用奥贝胆酸和贝特类药物。
4.临床上有明显瘙痒症状的患者通常需要采用综合方法:消胆胺(4-16克/天，分次给药，与其他药物至少分开2小时)，利福平(-毫克/天)，腺苷蛋氨酸(-毫克/天)，以及抗组胺药物(尽管证据级别较低)。
5.应纠正与胆汁淤积有关维生素K缺乏，建议定期监测凝血酶原时间。
Q6
非酒精性脂肪性肝病
1.建议对多囊卵巢综合征的相关症状进行评估。
2.孕前咨询应包括评估与肥胖、糖尿病相关的孕妇和胎儿的风险以及优化体重和伴发代谢病的益处。
3.应强调通过健康饮食和适当运动来获得妊娠期的最佳体重增加。
4.肝功能检测与非孕妇相类似。
PS：鼓励母乳喂养，长时间的哺乳会降低后代的未来非酒精性脂肪性肝病发病率，也可减少母体的代谢并发症（包括非酒精性脂肪性肝病）。
Q7
酒精性肝病
1.应筛查孕妇是否饮酒，并在适当情况下转诊治疗。
2.对于患有酒精性肝病的女性，建议推迟受孕直至戒酒。
3.治疗怀孕期间饮酒相关疾患的药物是个体化的，应仔细权衡饮酒与使用这些药物的风险。
PARTC
妊娠期需特殊处理的肝病情况
01肝脏良性病变1.应告知育龄期肝腺瘤女性孕期瘤体生长和破裂的可能。
2.在妊娠期每3个月及产后3个月时应通过超声以监测肝腺瘤。
3.直径5厘米的肝腺瘤的女性非妊娠禁忌。
4.对直径5厘米的肝腺瘤，需要在怀孕前考虑通过栓塞或切除方法进行预防性治疗，以降低妊娠期破裂的风险。
5.肝血管瘤患者，无论血管瘤大小情况，妊娠期都不需要监测，但新发症状需及时处理。
6.肝脏局灶性结节增生，无论大小，都不需要监测。
02布-加综合征1.多普勒超声检查是诊断布-加综合征的首选影像学检查方法。
2.急性布-加综合征的治疗方法与非妊娠患者相同，只是抗凝药物选择较为有限，没有足够的安全性数据支持妊娠期溶栓治疗。
3.低分子量肝素是妊娠期和哺乳期布-加综合征女性患者的首选抗凝药。
4.妊娠期禁用维生素K拮抗剂，但哺乳期可使用。
03妊娠期胆石症1.超声是妊娠期疑似胆石症的首选影像学检查方法。
2.妊娠期胆石症的基础治疗为支持治疗，尽管可考虑行内镜逆行胆胰管造影和腹腔镜胆囊切除术，但最好是在妊娠中期。
3.如果需要行内镜逆行胆胰管造影，应通过缩短透视时间和用铅衣防护骨盆和下腹部的方法来避免胎儿受到辐射。
04急性病毒性肝炎1.妊娠期的急性病毒性肝炎需要更紧密的监测母婴并发症，特别是急性戊型肝炎病毒和单纯疱疹病毒感染。
2.治疗上以支持为主，妊娠期使用抗病毒治疗时应以充分考虑药物安全性。
3.对高度怀疑单纯疱疹病毒性肝炎时，可在等待结果的同时静脉注射阿昔洛韦。阿昔洛韦对妊娠和哺乳都是安全的。
05肝硬化1.消化道内镜手术术前需请母胎医学专家会诊，以协调胎儿监测和母体麻醉。
2.推荐肝硬化的女性患者进行孕前的内镜静脉曲张筛查。如果孕前一年内没有筛查过，或出现持续肝损伤或失代偿，建议在患者妊娠中期稍早时筛查。
3.哌替啶，咪唑安定，异丙酚和芬太尼。可用于妊娠期，旨在尽可能缩短麻醉时长。
4.轻度食管-胃底静脉曲张的妊娠期女性，推荐使用非选择性β受体阻滞剂行一级预防。
5.中度或重度食管-胃底静脉曲张的妊娠期女性，推荐曲张静脉套扎术或者非选择性β受体阻滞剂行一级预防。非选择性β受体阻滞剂中首选药物是普萘洛尔。
6.对急性静脉曲张破裂出血的妊娠期女性患者，推荐进行奥曲肽或生长抑素，质子泵抑制剂、头孢菌素类抗生素治疗及内镜下治疗等标准治疗。应该避免使用特利加压素。
7.分娩方式依产科指针来选择。
PARTD
妊娠期期特有肝病及其管理1
妊娠剧吐
1.妊娠剧吐的治疗方法以支持为主，包括补液、纠正电解质紊乱、补充维生素B1和止吐。
2.肝生化学异常多随补液水化及呕吐消失后迅速缓解。若症状缓解，肝生化学持续异常，需立即查找其他病因。
2妊娠期肝内胆汁淤积（ICP）
1.在妊娠中晚期出现皮肤瘙痒，并有总胆汁酸10μmol/L，而瘙痒无其它原因可以诊断妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）。AST和ALT升高很常见，但不是诊断的必要条件。
2.诊断妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）女性若既往未行丙肝病毒筛查，应行相关检测。
3.瘙痒的治疗是多方面的，其中熊去氧胆酸(10-15mg/kg)是一线治疗药物。尽管证据不足，但抗过敏药物、抗组胺药、消胆胺、利福平和腺苷蛋氨酸也可以考虑使用。
4.熊去氧胆酸在妊娠期是安全的，可以降低血清胆汁酸水平，尽管缺乏支持降低胎儿风险（包括胎死腹中）益处的数据。
5.当凝血酶原时间（PT）出现延长时，应补充维生素K。服用消胆胺的妊娠期女性应密切监测PT。
6.产后女性若症状、肝功能异常或胆汁酸升高持续，应评估有无包括与胆汁淤积有关的遗传性疾病在内的其它慢性肝病。
3HELLP综合症
1.对于子痫前期的妊娠期妇女，建议在37周内分娩，密切监测子痫前期和Hellp综合症的进展。
2.当怀疑是HELLP综合征或子痫前期时，建议在产妇病情稳定后尽快分娩。
3.怀疑是HELLP综合征时应行腹部影像学检查，以排除肝出血、梗死或破裂。
4.HELLP并发肝破裂或急性肝衰竭应立即转诊至移植中心进行评估。
4妊娠期急性脂肪肝
1.怀疑为妊娠期急性脂肪肝（AFLP）时，建议在产妇病情稳定后迅速分娩。
2.可根据临床和实验室检查做出妊娠期急性脂肪肝（AFLP）的诊断，极少需要肝活检。
3.妊娠期急性脂肪肝（AFLP）应行腹部影像学检查，以排除肝出血、梗死或破裂的可能，若存在上述可能，应立即转诊至移植中心进行评估。
4.所有患有妊娠期急性脂肪肝（AFLP）母亲的新生儿，出生时都应行长链3-羟基酰基-硬氢化酶缺乏症或其他脂肪酸氧化缺陷相关筛查，对受影响的家庭行遗传相关咨询。
文献索引：MonikaS，CarlaW，JaquelynF，etal.ReproductiveHealthandLiverDisease:PracticeGuidancebytheAmericanAssociationfortheStudyofLiverDiseases.Hepatology,Jan;73(1):-.doi:10./hep..EpubJan3.7.28世界肝炎日爱肝护肝扫描推荐文章
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