社会保险是社会保障的重要组成部分。是指国家通过立法对劳动者因年老、患病、伤残、生育、失业、死亡等原因暂时或 丧失劳动能力或暂时失去工作时，给劳动者本人或遗属提供物质帮助的一种社会保障制度，它包括养老保险、失业保险、医疗保险、工伤保险、生育保险。社会保险具有强制性、保障性、互济性、福利性和普遍性等，对于保障广大劳动者的合法权益，维护社会安定，促进社会经济发展具有重要作用。
洋县社会保险业务经办中心主要职能是做好国家有关社会保险*策法规的宣传和贯彻落实，承担全县城镇职工（居民）医疗、失业、工伤、生育四项社会保险基金的审核收缴、管理和待遇发放等工作。中心内设行*科、财务科、医疗保险科、失业保险科、工伤及生育保险科五个科室，经办大厅设对外服务窗口。
城镇职工基本医疗保险
城镇职工基本医疗保险是指用人单位和职工个人按照规定缴纳医疗保险，形成医疗保险基金，在参保人员患病就医诊疗时，由医疗保险金支付其符合规定的医疗费用，从而化解和减轻参保人员因患病引起的经济负担的社会保险制度。
一、参保范围
我县行*区域内的所有用人单位及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员、灵活就业人员。
二、缴费标准
用人单位统一按上年度本单位职工工资总额的6%、职工个人按本人上年度工资收入的2%缴纳；参加城镇职工基本医疗保险的单位和个人应同时参加大额医疗保险，由用人单位和职工个人（含退休人员）每年分别缴费60元。
三、参保登记
单位申请参加城镇职工基本医疗保险时，须提交书面申请，参保职工花名册，同时提供以下证件或资料：
1、信用代码证；2、劳动合同等其它资料；3、职工工资表；4、参保人员有效身份证复印件；5、参保人员两张小2寸近期彩色证件照；6、法律法规规定的其它有关资料。
符合条件的城镇灵活就业人员申请参加基本医疗保险，须填写《洋县灵活就业人员参加基本医疗保险个人登记表》，同时提供以下证件或资料：
1、本人户口本、身份证原件及复印件一张；2、两张小2寸近期彩色证件照；3、当地养老保险经办机构或档案托管机构的有效证明；4、法律法规规定的其它有关资料。
社保中心经办人员对用人单位（或个人）提交的资料进行初审，于5个工作日内签注初审意见，转业务科室负责人复核后在3个工作日内签注复核意见，报送分管领导审定后，通知参保单位（或个人）缴费并为其建立参保档案。
四、基金征缴
（一）参保单位（或个人）按年度缴纳医疗保险费，缴费时应提供以下资料：
1、参保单位上年度12月份职工工资明细表复印件并加盖公章；2、参保人员缴费花名册及人员增减明细表；3、法律法规规定的其它有关资料。
（二）社保中心经办人员对用人单位（或个人）提交的相关资料进行审核，并填写缴费申报核定表，在5个工作日内转业务科室，业务科室负责人在3个工作日内签注复核意见，报送分管领导审定后，由业务科室告知参保单位在3个工作日内到指定银行缴纳医疗保险费。
五、个人账户划拨比例
职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部划入个人医疗账户。用人单位缴纳的基本医疗保险费，按不同年龄段划入个人医疗账户。其标准为：退休人员按本人上年度退休费的4.2%划入；40岁以上人员按本人缴费基数的2.0%划入；39岁以下人员按本人缴费基数的1.5%划入。
六、证、卡挂失及补办
参保人员医保卡遗失或损坏的，应持本人身份证、小2寸近期彩照一张及时到社保经办大厅办理挂失登记手续。凡挂失登记前个人帐户资金被消费的，责任自负。
七、住院医疗费用核销
（一）起付标准。参保人员在一个参保年度内初次住院的起付金标准为：三级定点医疗机构元，二级定点医疗机构元，一级及其他定点医疗机构元。参保人员在一个参保年度内二次住院的起付标准降低10%，多次住院的执行第二次住院的起付标准。
（二）个人自付比例。三级定点医疗机构：在职10%，退休8%；二级定点医疗机构：在职8%，退休6%；一级及其他定点医疗机构：在职6%，退休4%。住院医疗费用报销超过基本医疗保险 支付限额的，其超出部分医疗费进入大额医疗保险基金支付范围，个人须承担6%的自付比例。
（三）年度支付限额。年度 支付限额为12万元，包括基本医疗保险6万元和大额医疗保险6万元。
八、住院登记及费用结算
（一）医院住院患者持医保卡、医院医保科办理住院登记手续，医院医保结算窗口直接结算费用。
（二）意外 患者需如实填写《汉中市职工医疗保险外伤患者住院审核表》，由单位、医院对意外情况进行调查，并加盖意见后到社保中心进行登记盖章。
（三）跨年度一季度内未上报的医疗费，医疗保险基金不予支付；
（四）医保统筹基金开支范围参照《汉中市城镇职工基本医疗保险统筹基金开支管理办法》执行。
九、转外就医
（一）转外就医必须符合以下情况：1、医院多方会诊检查仍不能确诊治疗的疑难病；2、本市无条件开展治疗的疾病；3、危、急、重病人必须转院抢救者。
（二）转外就医办理程序：患者持由二级（含二级）医院出具的转院申请单、本人医保卡及单位介绍信到参保地社保经办大厅办理登记手续后方可转外就医。
（三）危、急、重症本着先抢救的原则，均可就近治疗，5医院出具的危重病诊断证明、相关检查报告单、本人医保证、卡，到社保经办大厅补办住院登记手续或转诊转院手续。
（四）费用结算。经批准转省内市外定点医疗机构住院患者，持医保卡、身份证及社保中医院医保科办理住院登记手续，医院直接结算报销。（目前我市确定的省内市外定点医疗机构名单见后）
经批准转本市外其他医疗机构发生的住院医疗费用，由个人先行垫付，出院后持本人医保卡、身份证及银行卡（存折）账户页复印件、单位证明、转外就医审批单、本次住院发票、住院证、诊断证明、费用清单、全套病历医嘱复印件，于每月1-10日报送社保中心，按相关规定予以审核后报市中心复核报销。
（五）未按规定办理转外就医手续发生的医疗费用，医保基金不予支付。
十、慢性病门诊
（一）慢性病门诊病种。我市慢性病门诊暂定以下15种常见疾病：1、慢性肾功能衰竭腹膜透析、血液透析；2、恶性肿瘤门诊放化疗；3、慢性活动性肝炎；4、冠状动脉硬化心脏病；5、原发性高血压病；6、慢性再生障碍性贫血；7、多耐药肺结核；8、器官移植术后抗排斥药；9、脑出血后遗症；10、脑梗塞后遗症；11、糖尿病；12、肝硬化（失代偿期）；13、白血病；14、系统性红斑狼疮；15、精神分裂症。
（二）慢性病门诊办理程序。凡符合慢性病门诊规定的参保人员，由本人提出申请并填写《慢性病门诊治疗审批表》，附二级（含二级）医院或指定的专科定点医疗机构出具的诊断证明、相关原始病历资料、检查化验报告单及两张2寸近期彩色证件照，向参保地社会保险经办机构申报。
（三）费用结算。经市级经办机构核准慢性病门诊治疗的参保患者从批准的次月起开始享受相关待遇，其医疗费用由本人先行垫付，每90天结算一次。患者在医院发生门诊费用，医院级别比照住院个人负担比例等有关规定进行核报。
十一、省内市外定点医疗机构
我市目前暂定的省内市外定点医疗机构有：医院、西交大一附院、西交大二附院、医院、医院、医院、医院、解放*医院、医院、医院、医院、医院、医院、医院、医院、医院（医院）、西医院、医院、医院、医院、医院
职工生育保险
生育保险是指国家组织实施，由用人单位缴纳生育保险费，建立生育保险基金，在怀孕和分娩的妇女劳动者暂时中断劳动所产生的收入损失风险时，由国家和社会提供医疗服务、生育津贴和产假，给予必要的经济补偿和医疗保健的一项社会保险制度。
一、参保范围
我县行*区域内所有用人单位及其职工。
二、缴费标准
用人单位按照上年度本单位职工工资总额0.5%缴纳生育保险费，职工个人不缴费。生育保险费和城镇职工医疗保险费合并征缴。
三、待遇享受
（一）女职工生育医疗费补贴。
生育医疗费实行定额支付，具体标准为：
1、医院产前检查费元，怀孕4个月以下流产的元，怀孕四个月以上流产的元；
2、医院正常生产的元，难产的元，剖宫产的0元；
3、医院正常生产的元，难产的2元，剖宫产的元；
4、一胎多育每多生一个婴儿的医疗费用增加元。
5、生育女职工在医院发生的生育费用未达到定额标准的，按照实际发生的费用据实结算。
（二）女职工因生育或施行计划生育手术引发的合并症、并发症等产生的医疗费用，按我市基本医疗保险医疗费支出范围的规定，由生育保险基金支付。
（三）女职工生育津贴。女职工计划内生育期间享受生育津贴。生育津贴根据《陕西省计划生育条例》及其相关*策规定的产假期限，结合参保单位缴费计发。
四、生育保险待遇及程序
（一）生育保险待遇享受条件
1、职工所在单位参加生育保险并按时缴费的；
2、符合国家、省、市计划生育*策规定的；
3、在定点医疗机构分娩、施行人工终止妊娠手术，以及在定点计划生育技术服务机构施行计划生育手术的。
（二）报销材料
住院发票、诊断证明、住院证、费用清单、全套病历医嘱复印件、单位证明、出生证、本人身份证复印件（注：企业参保人员还须提供县级计划生育服务站出具的免费孕前优生健康检查结果及评估建议告知书）
（三）报销程序
女职工住院后持单位证明、诊断证明、住院证到社保中心报案。出院后一个月内向社保中心提交报销材料，经县社保中心审核后上报市中心复核拨款后统一支付。
城乡居民基本医疗保险
一、参保范围
全县不属于城镇职工基本医疗保险参保范围的城乡居民统一登记参加城乡居民医保。目前，县社保中心承担其中城镇居民医保经办工作。
二、缴费标准
（一）筹资标准：年度城乡居民医保个人缴费标准统一为每人每年元（不区分成人儿童），以后每年度筹资*策另行发文。对以下特殊人群实行筹资优待*策，具体为：
1、特困供养人员（农村五保户对象和城市“三无”人员）由民*部门从医疗救助资金中按照当年其个人缴费部分标准给予全额资助。
2、 生活保障对象中的城市“三无”、农村Ａ档对象由民*部门从医疗救助资金中按照当年其个人缴费标准的50%给予资助。
3、计划生育特殊困难家庭（失 庭和伤残家庭）的个人缴费，由县区财*全额资助。这些特殊群体中，属于民*部门资助的，先由民*部门按规定资助，不足的由县区财*补齐。
4、其他特殊人群的个人缴费按照中、省现行*策规定执行。
三、参保登记
凡属于参保范围的城乡居民（含中小学生）应于每年11月1日至次年2月底，持户口薄、身份证、其他家庭成员参加医疗保险的有效证明及其他相关证明到户籍所在镇、街道办事处社会保障事务所（工作站）和社区办理城乡居民基本医疗保险参保手续，新参保人员需提供近期小2寸免冠照片两张。
四、保障待遇和流程
（一）住院保障
1、封顶线：每人每年15万元，其中，特殊慢性病门诊报销不超过每人每年2万元。
2、起付标准：本市境内：医院（含参照医院管理的医疗机构，以下类同）元；医院：医院元，医院、医院元；医院：元。本市境外省级定点医疗机构：医院元，医院0元。
3、报销比例：本市境内：医院不低于85%；医院：医院75%，医院、医院80％；医院：55%。本市境外省级定点医疗机构：医院65%，医院50%。
4、报销材料：城镇居民医疗保险证、住院诊断证明、住院证、住院发票、费用总清单、住院全套病历（病案首页、入院记录、出院记录、临时医嘱、长期医嘱、相关检查化验报告单）、特材商标（做手术所使用的特殊材料的商标）。医院的等级证明、转院证明或所辖社区证明。参保妇女计划内二胎生育住院的或新生儿住院的，提供社区证明；新生儿报销的提供出生证原件、复印件及新生儿父亲（或母亲）的参保证明。
5、报销程序：
（1）医院住院→持户口薄、医保证、住院证、诊断证明到社保中心备案→在医院直接结算
（2）非医院住院→持户口薄、医保证、住院证、诊断证明到社保中心备案→全额垫付→出院15日内提交报销材料→审核并上报市中心→市上拨付基金到位→支付患者
（3）当年出生的婴幼儿随参保父亲或参保母亲享受城乡居民医保及城乡居民大病保险待遇，次年按规定参保（含参加了城镇职工基本医疗保险的“双职工”家庭）。
（二）门诊保障
1、门诊基金标准：按照每人每年80元标准从城乡居民医保基金中提取，每年拨至参保人个人账户或卡中，用于个人门诊就医及药店购药的补助。门诊基金可滚动使用。
2、特殊慢性病门诊：
（1）慢性病门诊病种。共设置20个病种，分别为：原发性高血压、冠心病、慢性活动性肝炎、耐多药肺结核、精神病、肝硬化（失代偿期）、慢性再生障碍性贫血、脑梗塞后遗症期、脑出血后遗症期、系统性红斑狼疮、白血病、过敏性紫癜、脑性瘫痪、儿童哮喘、糖尿病、类风湿性关节炎、帕金森综合症、慢性肾功能不全、儿童支气管炎、血友病。
（2）居民慢性病门诊办理程序参照职工医疗保险管理办法执行。
（3）费用结算。经核准慢性病门诊治疗的参保患者从批准的次月起开始享受相关待遇，其医疗费用由本人先行垫付，就医资料于当年12月1日——12月5日交由县社保中心集中审核后报市中心复核报销。参保居民门诊治疗慢性病一个年度内累计报销一次，起付线和报销比例参照同级别定点医疗机构住院标准执行。
五、医院
城乡居民基本医疗保险医院参照城镇职工基本医疗保险执行。
失业保险
失业保险是指国家通过立法强制实行，由*府负责建立基金，对因非本人意愿中断就业而失去工资收入的劳动者提供一定时期的物质帮助及再就业服务的一项社会保险制度。
一、参保范围
我县行*区域内各类企业、事业单位及其职工；国家机关社会团体中的劳动合同制工人。
二、缴费标准
用人单位按照本单位职工上年度工资总额的0.7%缴纳；职工个人按照本人上年度工资总额的0.3%缴纳（农民合同制工人本人不缴纳失业保险费），由单位代扣代缴。
三、参保登记
（一）用人单位依法提出书面申请参加失业保险，并填报《失业保险缴费基数认定表》和《参加失业保险人员花名册》，同时提供以下证件或资料：
1、组织机构统一代码证书；2、营业执照或《事业单位法人证书》、批准成立证件或其他核准执业证件；3、参保人员身份证复印件；4、其他规定的证件或资料。
（二）社保中心审核：业务科室在3个工作日内审核结束，并由经办人员和业务科室负责人签注明确意见，报送分管领导审定后，通知参保单位缴费并为其建立参保档案。
四、失业保险费的申报、核定和缴纳
（一）申报：参保单位以上年度12月人数为准，填写《失业保险缴费基数认定表》和《参加失业保险人员花名册》，并附上年度12月工资表，如有人员变动应填写《人员增减变化情况登记表》。经办人员核定参保单位的参保人数、缴费基数和应缴金额，业务科室根据核定的缴费基数汇总后，由地税部门按征收计划进行征收。
（二）核定和缴纳：参保单位缴费时，先由社保中心经办人员对参保单位提交的资料进行审核，再送科室负责人复核后进行征缴核定。业务科室根据地税部门返回的票据记录缴费台账。
五、失业保险金的领取条件
同时具备以下条件的失业人员，可以申请领取失业保险金，并享受其它失业保险待遇：
（一）按照规定参加失业保险，所在单位和本人已按照规定履行缴费义务满一年的；
（二）非因本人意愿中断就业的；
（三）已办理失业登记，并有求职要求的。
六、失业保险主要待遇
（一）失业保险金按省人民*府公布的本人所在地 工资标准的75%计发。
失业人员领取失业保险金的期限：
累计缴费时间
领取失业保险金期限
满1年不满2年
3个月
2年以上不满3年
6个月
3年以上不满4年
9个月
4年以上不满5年
12个月
5年下上不满10年
18个月
满10年以上
24个月
（二）失业人员在领取失业保险金期满后，不能重新就业，且距法定正常退休年龄不足两年的，可以申请继续领取失业保险金至正常退休年龄。继续领取标准为失业保险金标准的80%，但不得低于当地城镇居民 生活保障标准。
（三）失业人员领取失业保险金期间参加城镇职工基本医疗保险，享受基本医疗保险待遇，个人不缴费。
七、失业保险金的申领程序
单位同职工自终止或解除劳动合同之日起7日内将失业人员相关资料及档案报社保中心业务科室备案。失业人员应在终止或解除劳动合同之日起60日内到社保中心提出领取失业保险金的书面申请，并提供以下证明材料：
（一）失业人员档案；（二）所在单位出具的终止或解除劳动合同2份；(三）失业人员申报表；（四）《失业保险金申领登记表》一式两份； （五）三张2寸近期彩色证件照2张；（六）法律法规规定的其他材料。
社保中心经办人员对失业人员提供证件、资料的完整性、真实性、合法性进行初审。经初审无误并在3个工作日内核定发放金额、期限并加注初审意见，经县中心复核审定后，报市中心批准确认，自批准确认的次月起通过银行发放失业保险金。
工伤保险
工伤保险是指由用人单位缴纳工作保险费形成工伤保险基金，对参保单位职工因工作原因遭受意外 或患职业病，从而造成死亡、暂时或者 丧失劳动能力时，给予职工及相关人员工伤保险待遇的一项社会保险制度。
一、参保范围
我县行*区域内的机关和参公管理单位、事业单位、各类企业、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计事务所等组织和有雇工的个体工商户。
二、缴费标准
用人单位缴纳工伤保险费的数额为本单位职工工资总额乘以单位缴费费率之积，职工个人不缴费。各参保单位执行汉中市工伤保险行业差别费率：共分八档,一类0.2%，二类0.4%，三类0.7%，四类0.9%，五类1.1%，六类1.3%，七类1.6%，八类1.9%。对于工伤事故发生频率高的单位按照有关规定执行浮动费率。
三、参保登记
（一）用人单位依法提出书面申请参加工伤保险，并填报《工伤保险缴费比例确认表》、《参加工伤保险人员情况表》和《参加工伤保险个人登记表》，同时提供以下证件或资料：
1、组织机构统一代码证书；2、营业执照或《事业单位法人证书》、批准成立证件或其他核准执业证件；3、参保人员身份证复印件和两张2寸近期彩色证件照；4、其他规定的证件或资料。
（二）社保中心审核：业务科室在3个工作日内审核结束，由经办人员和科室负责人签注明确意见，报送分管领导审定后，通知参保单位缴费并为其建立参保档案。
四、工伤保险费征缴
（一）参保单位须在当月25日到县社会保险业务经办中心填写《工伤保险缴费申报核定表》申报缴纳下月工伤保险费，并提供以下资料：
1、上月工资表；2、《参加工伤保险人员情况表》；3、《参加工伤保险人员增减明细表》。
（二）社保中心经办人员对参保单位的参保人数、缴费基数、缴费费率和应缴金额进行审核，再报送分管领导审定后，由业务科室应告知参保单位在3日内到指定的银行缴纳工伤保险费。业务科室根据缴费票据记录缴费台帐。
五、工伤认定
（一）工作认定条件
职工有下列情形之一的，应当认定为工伤；
1、在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故 的；
2、工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故 的；
3、在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外 的；
4、患职业病的；
5、因工外出期间，由于工作原因受到 或者发生事故下落不明的；
6、在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故 的；
7、法律、行*法规规定应当认定为工伤的其他情形。
职工有下列情形之一的，视同工伤：
1、在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的；
2、在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到 的；
3、职工原在*队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残*人证，到用人单位后旧伤复发的。
（二）工伤认定程序
职工发生事故 或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故 之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区社会保险行*部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况，经报社会保险行*部门同意，申请时限可以适当延长。
用人单位未按前款规定提出工伤认定申请的，工伤职工或者其近亲属、工会组织在事故 发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，可以直接向用人单位所在地统筹地区社会保险行*部门提出工伤认定申请。
用人单位未在规定时限内提交工伤认定申请，在此期间发生的符合工伤保险条例规定的工伤待遇等有关费用由用人单位负担。
六、工伤保险基金支出项目
（一）治疗工伤医疗费用和康复费用；（二）住院伙食补助费；（三）到统筹地区以外就医所需的交通食宿费；（四）安装配置伤残辅助器具所需费用；（五）生活不能自理的，经劳动能力鉴定委员会确认的生活护理费；（六）一次性伤残补助金和一至四级伤残职工按月领取的伤残津贴；（七）终止或者解除劳动合同时，应当享受的一次性工伤医疗补助金；（八）因工死亡的，其遗属领取的丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金；（九）劳动能力鉴定费；
七、工伤保险待遇申领程序
参保单位申领工作保险待遇时，须填写《工伤保险待遇申领表》，并提供以下材料：
（一）居民身份证或户口簿原件及复印件；（二）《工伤认定决定书》；（三）《工伤职工劳动能力鉴定书》；（四）申领工伤医疗费时，要提供医疗诊断证明书和出院证明、病历医嘱复印件、费用明细清单及收费票据，经批准的《工伤职工转诊转院申请表》或《工伤职工旧伤复发治疗申请表》；（五）申领辅助器具费用时，要提供经同意的《工伤职工辅助器具配置申请表》及收费票据；（六）申领工亡职工供养亲属待遇时，要提供相关部门出具的被供养人身份证明、生前主要生活来源证明和生存证明。
工伤职工的各项待遇，由业务科室负责审核，并按规定填报《工伤保险待遇申领表》和《工伤保险基金支付的各项汇总表》，报分管领导、主要领导逐级审批。业务科室制定《用款计划》报市中心审批，待资金到位后由财务科按规定将工伤保险待遇费用拨付到工伤职工所在单位。
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