洪智贤,医院肝胆外科副主任医师
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肝癌怎么治？
目前肝癌的治疗方式包括手术切除、肝移植、局部消融、介入栓塞、放化疗等等，肝癌治疗的多样性恰恰说明了其复杂性。临床中，医生通常会根据患者的病史，肿瘤的大小、位置，肝硬化的程度、门静脉高压的程度等各个方面，为患者制定最合理的个体化治疗方案。
我国大部分肝癌都是在肝炎肝硬化的基础上发展而来的，所以肝癌患者往往合并有不同程度的肝硬化。随着定期随访和早期诊断水平的提高，越来越多的肝医院复查，所以一旦进展为肝癌，往往能在肿瘤较小的时候发现。这部分患者如何治疗，很大程度上取决于其合并肝硬化的严重程度。
如果患者的肝硬化程度比较轻、甚至没有肝硬化，治疗时选择的余地就比较大，一般首选手术切除，进行根治性治疗。而如果肝硬化程度比较严重，就很可能不能耐受手术，患者能选择的治疗方法就比较有限，需要根据病情制定个体化的治疗方案。
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什么样的肝硬化属于严重肝硬化？
我们今天所讲的“严重肝硬化”，指的是肝硬化程度达到无法耐受手术切除的情况。要知道患者是不是严重肝硬化，一般要综合患者的病史、肝脏影像学检查结果、门脉高压的程度、以及通用的Child评分4个方面来判断。典型的严重肝硬化患者往往有这几种情况：
有多年的肝炎、肝硬化病史；
有过少量或中等量腹水，或合并有脾肿大、脾功能亢进、白细胞和血小板水平偏低，或合并食管胃底静脉曲张，甚至发生过上消化道出血；
在CT或MRI上可以看到肝脏萎缩、变形，有散在的硬化结节等；
肝功能检查结果提示有低蛋白、轻度黄疸、凝血功能异常等情况。
值得注意的是，有相当一部分患者，虽然化验所查得的肝功能水平接近正常，但肝脏储备功能已经很差了，实际上也属于严重肝硬化的情况。这是由于肝脏有很强大的代偿功能，即使肝硬化已经很明显，剩余的正常细胞仍然能支撑肝脏的运作，表现出接近正常的水平。就像两个人走路，走得都非常稳当，有人摔倒了就爬不起来，有人爬起来照样箭步如飞，这就是储备功能不一样的表现。严重肝硬化患者对应的就是这部分摔倒了爬不起来的人，他们很难耐受传统的开腹切除手术，所以，不能单纯地靠某一项化验结果判断肝硬化程度，一定要由医生综合评估患者的肝脏储备功能。
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有严重肝硬化的小肝癌患者，为什么不能手术？
对于这类患者，肝癌是发现得早，肿瘤并不大，也没有远处转移，为什么不能手术切除呢？实际上，在我国，肝癌的总体手术切除率不到20%。在剩余的不能手术切除的患者中，一部分是因为肿瘤发现得晚，失去了手术切除的机会，另外很大一部分患者，则是因为有明显的肝硬化，无法耐受手术切除。
这是因为手术切除会带来一定的创伤，主要包括几个方面：首先切除肿瘤时，会将一部分正常功能的肝脏组织一并切除；其次患者要承受长时间麻醉、术中肝门阻断的过程，还可能要面临术中出血和术后感染的风险。如果肝硬化严重，肝脏储备功能不好，手术切除的风险会比较大，即使安全渡过手术这一关，这部分患者术后往往恢复慢、住院时间长，肿瘤再发率也比较高。严重情况下，还可能会发生肝功能不全，甚至进展为肝功能衰竭。
其实，这类患者如果想获得根治，最适合的治疗方法应该是肝移植，可以解决肝硬化和肝癌这两个问题。但是由于目前肝移植的供体比较紧张，医疗费用也比较高昂，真正能接受移植的患者很少。
总之，从安全性和长期疗效的角度，我们不推荐这部分患者接受传统的手术切除。
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这类患者，能先治肝硬化再治肝癌吗？
患者的肝硬化是疾病长期发展的结果，目前还没有有效的药物，能根本上逆转肝硬化、提高肝脏的储备功能。因此，一旦发现肝癌，最好积极治疗肿瘤。如果同时合并有门脉高压，有严重的食管胃底静脉曲张和上消化道出血风险的，应该一并治疗。
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这类患者，能选择什么方式治疗肝癌？
由于患者有严重的肝硬化，既不能进行传统的手术切除，很多患者也没有能力接受肝移植，所以可选择的治疗方法很少。目前早期肝癌的根治性治疗手段，除了手术切除，就是局部消融，开展最广泛的是射频消融。
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小肝癌患者有严重肝硬化，腹腔镜消融效果好吗？这类患者做消融，效果怎么样？
因为严重肝硬化不能手术切除的肝癌患者，如果肿瘤直径小于5cm，肿瘤数量不超过3个，病灶周围没有重要的血管、胆管等肝内管道，没有明显的门静脉癌栓，就可以选择局部消融。经过治疗，患者有可能获得根治，尤其对于直径小于3cm的小肝癌，消融治疗有可能达到与手术切除一样的效果。在我们所开展的余例腹腔镜肝癌消融的患者中，肿瘤的初次完全消融率（一次消融把可见的肿瘤去除干净）超过95%，3年局部复发率小于3%。与保守治疗相比，可以获得更长的生存期。如果一次消融不彻底，还可以进行二次消融，来实现根治。
另外，患者可能担心消融治疗会加重肝硬化、导致肝衰竭。实际上，消融是局部治疗，对患者的肝功能影响非常小，术后发生肝衰竭和围手术期死亡的风险小。
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这类患者，都可以做消融吗？
如果患者已经出现了远处转移，或合并大量的腹水、明显的黄疸以及严重的凝血功能障碍，就不建议做消融治疗；如果在影像片子上能看到明显的门静脉癌栓，做消融就没办法根治了。这些情况下，做消融不仅安全性难以保证，患者也不能从治疗中获益。
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消融的方法不止一种，哪个更好？
目前，肝癌消融治疗的方式主要有两种，一种是在CT或B超引导下，经皮穿刺肿瘤消融，另一种是通过腹腔镜做消融治疗。具体选择哪种治疗方式更好，主要取决于肿瘤长的位置和患者的一般情况。
肝癌患者中，近1/3的人肿瘤位置都比较特殊，这部分患者采用经皮消融容易损伤周围的器官，很难达到彻底消融，术后还可能出现严重的并发症，肿瘤复发率比较高。这些部位往往是经皮消融的“高危部位”，主要包括：
肿瘤位于肝被膜下，或者突出肝脏表面，经皮穿刺不容易彻底消融，还可能导致肿瘤播散；
紧邻胆囊、胃肠等空腔脏器，容易造成副损伤，导致术后肠漏等；
肿瘤位于肝顶部、或者靠近膈肌，用CT或体外超声很难清楚地定位病灶；
同时有多个病灶需要处理；
有一些患者合并严重的脾功能亢进、血小板很低、凝血功能比较差，经皮穿刺有较大的出血风险，没办法安全进针，也不建议做经皮消融。
相比之下，往往更推荐有严重肝硬化的小肝癌患者做腹腔镜下消融治疗。其优势在于：
定位更准确。医生可以清楚看到肿瘤，借助腔镜下超声可以清楚的判断肿瘤与周围血管、脏器的毗邻关系，并实时监测消融范围，确保手术的效果和安全性。
消融更彻底。腹腔镜下消融，进针更方便，可以对一个病灶进行反复的多角度的消融，一次进针可以处理多处病灶，直至将肿瘤完全消融干净。
研究表明，在可见的肝癌肿块周围，存在微小的转移灶和微血管侵犯。肿瘤越大，周围的转移灶越多，越往远处扩散。所以治疗的时候，必须使消融范围超过肿瘤边界5~10mm，以确保周围的转移灶也完全去除，达到真正意义上的根治，避免术后复发。
安全性更高。腹腔镜下消融可以直视肿瘤，而不只是CT或B超的影像。这样消融时，就能避免损伤周围器官，不会造成胆瘘、肠瘘等严重并发症，也不易造成气胸等副损伤。
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小肝癌患者有严重肝硬化，腹腔镜下消融安全吗？腹腔镜下消融，是如何治疗肝癌的？
做消融前，患者要先做一些简单的评估，看是否有严重的心脏病、严重的肺功能障碍，如果有的话，是做不了全麻手术的。另外，手术前不需要留置胃管，患者在整个过程中没有明显的疼痛不适，手术时只在脐下切一个1cm的小切口，通过腹腔镜在直视下或借助腔镜下超声清楚地定位肿瘤，把肿瘤周围的脏器进行保护，之后用射频针穿刺肿瘤，消融至足够的范围，整个手术大概半个小时至1个小时就可以完成。对于血小板较低、凝血功能不好的患者，手术完成后在腹腔镜下对穿刺点彻底止血，大大降低了术后出血的风险。
一般患者术后第3天，患者要做一个增强CT，与术前的片子做详细对照，来看消融范围够不够、病灶还有没有活性，从而判断有没有获得根治。
做腹腔镜消融前后，患者基本不需要做特别的保肝治疗，术后平均住院天数为4~5天，治疗费用约为单次2~3万。出院后，患者需要每3个月定期复查一次增强CT或核磁，来监测肿瘤有没有复发或者新发，由医生判断需不需要进行其它治疗。
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腹腔镜下消融，有没有并发症？安全吗？
腹腔镜消融的安全性是非常有保证的，我们所做过的多例患者中，术后还没有出现消融部位的肝脓肿、周围脏器损伤、术后消化道出血、肝功能衰竭和围手术期死亡的情况。虽然近70%的患者会出现不同程度的低烧，但基本都是消融后的正常反应，通常对症处理就能缓解。总的来说，安全性是比较肯定的。
肝癌的治疗非常复杂，个体化治疗才是最合理的方式，希望每位患者都能在医生的指导下，获得最适合自己的治疗。
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