名家视点脂肪肝肝硬化的自然史和临床特

李静徐有青首都医科医院消化内科

　　非酒精性脂肪性肝病（nonalcoholicfattyliverdisease，NAFLD）指除外酒精和其他明确的肝损害因素所致的、以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为主要特征的临床病理综合征，包括单纯性脂肪肝，及其演变的非酒精性脂肪性肝炎（nonalcoholicsteatohepatitis，NASH）、肝硬化。

发病率和危险因素

　　目前，发达国家在有风险因素人群中NAFLD患病率每年约增加2%，随访15年以上的研究表明，15%~20%的NAFLD患者有进展为肝硬化的风险。NAFLD的死亡率较普通人群高约2倍，心血管病及肿瘤的非肝病相关死亡率（NLRM）高于肝病相关死亡率（LRM），NAFLD已成为威胁全球人类健康的要害疾病。

　　超重和肥胖是NAFLD发生的危险因素，也是最常见的临床表现之一。患者一般存在腹内型肥胖，腰围与腰臀比是反映腹内型肥胖的良好指标。通常有一种以上的代谢危险因素，或伴有代谢疾病，如肥胖、代谢综合征、糖尿病和血脂紊乱。

临床表现

　　NAFLD多无临床症状，当NAFLD不断进展，NASH持续存在并发展为进展期肝硬化时可有肝功能失代偿期的表现，如腹腔积液、肝性脑病、黄疸甚至肝癌等。NAFLD相关肝硬化患者年龄偏大，以女性多见，多并发高血压、糖尿病、高脂血症等。但患者肝功能储备及肾功能较好时，其电解质紊乱及肝肾综合征等并发症少见，预后也相对良好；而脾功能亢进、食管静脉曲张、腹水等门静脉高压表现常在疾病的晚期出现。

　　NAFLD患者最常见的实验室检查结果异常是氨基转移酶升高，常表现为一种或两种氨基转移酶（ALT或AST）增高。AST∶ALT通常1，但严重肝纤维化或肝硬化时比值可以1。NASH或NASH相关性肝硬化患者氨基转移酶水平可以正常，血清清蛋白降低、血小板减少和胆红素升高时，应考虑为肝硬化失代偿期，尚需进行其他检查以排除慢性肝病的其他病因。

　　病理学上NASH相关肝硬化的肝小叶结构完全毁损，代之以假小叶形成和广泛纤维化，为小结节性肝硬化。根据纤维间隔有无界面性肝炎，分为活动性和静止性病变。

NAFLD的分型和自然史

　　Matteoni等将NAFLD分为4种类型。NAFLD1型为单纯脂肪淤积；NAFLD2型为脂肪淤积伴有炎症；NAFLD3型和4型则存在炎症、纤维化、气球样变和Mallory小体。NASH主要包括NAFLD3型和4型。不同亚型的NAFLD患者有不同的自然史和临床结局。NAFLD本身是一个慢性疾病过程，NAFLD的进展速度常取决于初次肝活检的组织类型，年龄超过50岁，肥胖（特别是内脏肥胖），高血压，2型糖尿病，ALT升高，AST/ALT超过1，血小板减少，是非酒精性脂肪性肝炎和进展期肝纤维化的危险因素。

　　单纯性脂肪肝患者通常预后良好。Dam-Larsen等随访了例活检证实肝脏脂肪变但不伴有炎症或纤维化的患者，随访期为16.7年，结果显示仅1例患者发展为肝硬化，最终死于肝病，肝硬化的发生率1%。在随访过程中，1/4的患者死亡，但生存曲线仍在单纯性脂肪肝患者生存曲线的95%可信区间内。NAFLD患者多数相对稳定，仅小部分单纯性脂肪肝患者在随访16年之后进展为肝纤维化。

　　NASH是NAFLD的演化中间阶段，其预后不如单纯性脂肪肝乐观。几个小规模的试验研究了NASH患者的自然史，随访时间为3.8~5.9年，肝硬化发生率和肝病相关死亡率分别是5%~8%和2%~8%。

　　作为NAFLD演变的最终阶段，NASH相关肝硬化的预后较差，9%~26%的患者在随访的4~10年内死亡，死亡最主要原因是终末期肝病。另一项研究发现，在超过14年的随访时间内，13%F2期纤维化和25%F3期纤维化进展为肝硬化，长期随访观察，约25%的NASH患者可进展为脂肪肝肝硬化。

　　经过5~7年的随访，40%~62%的NASH相关性肝硬化发展为肝硬化的并发症，其中包括全球患病率排名第5，死亡率第3的恶性肿瘤HCC。尽管HCC在NAFLD患者中是一种很罕见的并发症，但回顾性的研究数据表明有4%~27%的NASH进展的肝硬化病例发展为HCC。长时期的研究报道，经过19.5年的时间，NAFLD患者的HCC发病率为0~0.5%，NASH的患者的HCC发病率为0~0.28%。不断出现的证据已经确定多种HCC的独立危险因素，包括肥胖、糖尿病、铁沉积等，其实这些因素也增加患者发展为NASH的风险，而NASH很有可能是HCC前兆。

结语

　　由于目前NAFLD的研究尚不全面和深入，对中国NAFLD概况的认识还不是十分透彻，因此有必要在全国范围内进行NAFLD的流行病学调查。并进行长期随访以更好地了解NAFLD的自然史及其在特殊人群中的发病率，以进一步研究NAFLD对健康相关生活质量的影响。

（参考文献备索）

专家介绍

　徐有青，年2月出生，医学博士，主任医师,教授，博士生导师

　　首都医科医院消化内科主任

　　首都医科大学消化病学系副主任

　　中华医学会内科学分会委员

　　中华医学会肝病学会脂肪肝和酒精性肝病学组委员

　　北京市中西医结合学会消化内镜专业委员会副主任委员

　　北京市消化学会委员

　　北京市肝病学会委员

　　北京市消化内镜学会委员

　　国际超声内镜学会委员

　　EndoscpicUltrasound（SCI收录）编委

　　《中国实用内科杂志》编委

　　《实用肝脏病杂志》编委

　　Gastroeneterolgy中文版杂志编委

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（来源：《国际肝病》编辑部）

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