徐小元张医院
编者按：年7月21~23日在山东青岛国际会展中心召开。在23日的“病毒性肝炎专场”，医院徐小元教授将针对丙型肝炎的直接作用抗病毒药物（DAA）的应用进行专题报告。当前，丙型肝炎肝硬化患者病情相对严重。本刊特邀请徐教授针对这一类患者，为我们介绍DAA的相关治疗方案及应用，供广大同道学习、参考。
丙肝肝硬化代偿期初治患者
1.基因1型
推荐三种治疗方案：
（1）复方单片Harvoni（ledipasvir90mg/d+sofosbuvirmg/d）联合利巴韦林（体重75kg，mg；≥75kg，mg）疗程12周，不能耐受利巴韦林的疗程延至24周。
（2）片剂组合ViekiraPak（paritaprevirmg/d+ritonavirmg/d+ombitavir25mg/d+dasabuvirmg/d，PrOD）联合利巴韦林，基因1a型疗程延至24周，基因1b型疗程12周。
（3）sofosbuvir（mg/d）联合simeprevir（mg/d），加用或者不加用利巴韦林，疗程24周，最新研究显示联合利巴韦林对SVR无显著影响。
2.基因2型
推荐治疗方案：sofosbuvir加用利巴韦林，疗程16周。对于不能耐受利巴韦林的肝硬化患者，建议sofosbuvir联合NS5A抑制剂daclatasvir，疗程24周。
3.基因3型
推荐治疗方案：sofosbuvir加用利巴韦林，疗程24周。研究显示daclatasvir联合sofosbuvir（60mg/d+mg/d）,联合利巴韦林，疗程16周SVR达89%，疗程12周SVR为83%。复方单片Harvoni亦显示较好的临床治疗效果。
4.基因4型
推荐治疗方案：复方单片Harvoni联合利巴韦林，疗程12周；对于不能耐受利巴韦林的初治患者疗程延至24周。疗程24周SVR12为94%，疗程12周SVR12为78%，进展期肝硬化患者耐受性及疗效相应降低，延长治疗周期可有效提高持续性病毒学应答率。
5.基因5、6型
相关临床数据较少，建议Harvoni方案，疗程24周。研究显示daclatasvir联合sofosbuvir,同时联合利巴韦林（mg/d），疗程24周可获得较高SVR。
丙肝肝硬化失代偿期患者
肝硬化失代偿期常伴门脉高压、脾大、腹水、上消化道出血等症状，肝脏损伤更为严重，相比于未治疗组，使用小分子化合物可有效清除丙肝病毒，改善肝脏功能，但长期影响还有待于随访观察。
1.基因1型和4型
推荐三种治疗方案：
（1）复方单片Harvoni联合利巴韦林（初始剂量mg，耐受后增加剂量），疗程12周；SVR12及SVR24分别为87%和89%。疗程延至24周时不良事件的发生率是12周的两倍多（34%vs.15%）。失代偿期肝硬化患者尤其注意RBV的使用，因其是广谱长效的抗病毒药物，大剂量长期使用可引起白细胞减少、贫血、转氨酶及胆红素升高等一系列症状，所以伴贫血且对利巴韦林不耐受患者疗程延至24周。
（2）经sofobuvir治疗失败的患者，也选用复方单片Harvoni联合利巴韦林（初始剂量mg/d，耐受后增加剂量），疗程24周，SVR4可达98%。
（3）研究显示基因1型失代偿期肝硬化患者服用sofosbuvir联合simeprevir，加用或者不加用利巴韦林，疗程12周时SVR为74%，基因1b型SVR为%，同时基因4型患者也可获得较高的SVR率，其中simeprevir的副作用为高胆红素血症，研究显示该症状是可逆的。
2.基因2型和3型
推荐sofosbuvir联合利巴韦林（体重75kg，mg；≥75kg，mg），疗程48周，SVR12达到91%。肝硬化失代偿期患者应考虑肌酐清除率和血红蛋白，适当减低利巴韦林剂量，避免治疗中断，影响临床疗效及相关耐药株的产生。
经PEG-IFN、RBV和HCV蛋白酶抑制剂治疗失败的肝硬化患者
1.基因1型
经PEG-IFN和RBV治疗失败的肝硬化患者（代偿期）推荐三种治疗方案：（1）复方单片Harvoni，疗程24周，经HCV蛋白酶抑制剂治疗失败患者也推荐该方案。（2）片剂组合ViekiraPak联合利巴韦林，基因1a型疗程24周，基因1b型疗程12周。（3）sofosbuvir联合simeprevir加用或不加用利巴韦林，疗程24周，SVR达96%。
2.基因2型
推荐sofosbuvir联合利巴韦林，疗程16周。同初治丙肝肝硬化患者，建议sofosbuvir联合daclatasvir，疗程24周，
3.基因4型
推荐复方单片Harvoni联合利巴韦林，疗程12周；对于不能耐受利巴韦林的初治患者疗程延至24周。
新型复方直接抗病毒药物
新的复方单片Zepatier（elbasvir50mg/d+grazoprevirmg/d）在晚期肾病基因1、4型丙肝治疗中显示较好的疗效，经小分子化合物治疗失败的患者也疗效显著，治疗12周后SVR可达95%。另一种新的复方单片Epclusa（sofosbuvir+velpatasvir）对HCV基因型具有广谱性覆盖，是一种全基因型有效的蛋白酶抑制剂，肝硬化代偿期患者疗程12周的SVR率可达到80%~%。肝硬化失代偿期患者建议Epclusa治疗24周，或联合利巴韦林治疗12周。同时，处于研究中Epclusa与全基因型蛋白酶抑制剂GS组成的三联复方药物显示可以使治疗周期缩至6周或8周。
小结
DAA治疗方案可获得更高的持续病毒学应答，同时缩短治疗时间，新的复方药物不仅具有全基因型抗病毒药物的优势，疗程也将相对缩短。丙肝肝硬化特殊人群肝脏损伤情况严重，患者应优先考虑治疗，可有效缓解病情进展，同时应规范治疗，防止相关耐药株的发生。
专家简介：徐小元，教授、主任医师、博士生导师，北京大学医学部传染病学系主任、医院感染疾病科副主任；中华医学会肝病学分会候任主委、肝病学分会肝纤维化学组副组长、中华医学会传染病分会艾滋病学组副组长；兼任卫生部甲型H1N1流感临床专家工作组副组长、医院感染管理专家咨询委员会委员、卫生部艾滋病临床专家工作组成员等。《中华肝脏病杂志》、《实用肝脏病杂志》等杂志编委，主持、起草《国家甲型H1N1流感诊疗方案》、《国家艾滋病诊疗指南》、《国家禽流感防治方案》、《肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南》等，发表论文、综述等二百余篇;主编或副主编专著、教材等15套，负责各级课题共二十余项。
（来源：《国际肝病》编辑部）
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