这里有一个学习实践技能课程让你成为巨富的方法，不了解下么？
点击这里
病史采集
19.女性，36岁。腹痛、腹泻、发热2天急诊就诊。
一、问诊内容（13分）
（一）现病史（10分）
1.根据主诉及相关鉴别询问
（1）发病诱因：有无进食不洁饮食、高脂肪食物、饮酒、劳累。（1分）
（2）腹痛：部位，性质、程度，有无放射痛和转移痛，与进食及排便的关系，加重和缓解因素。（1.5分）
（3）腹泻：大便次数、量、性状、气味，有无便血及脓血便，有无里急后重。加重和缓解因素。（1.5分）
（4）发热：程度、规律，有无畏寒或寒战。（1.5分）
（5）伴随症状：有无恶心、呕吐、腹胀，有无口干、心悸。（2分）
2.诊疗经过
（1）医院就诊，做过哪些检查：血常规、粪常规及隐血、腹部B超。（1分）
（2）治疗情况：是否用过抗菌药物和止泻、退烧药物，疗效如何。（1分）
3.一般情况
发病以来饮食、睡眠、小便情况及近期体重变化情况。（1分）
（二）其他相关病史（3分）
1.有无药物过敏史。（0.5分）
2.与该病有关的其他病史：有无细菌性痢疾、炎症性肠病、结核病病史。有无妇科疾病史。有无疫区居住史，共餐人员有无类似发病。有无烟酒嗜好。月经与婚育史。（2.5分）
二、问诊技巧（2分）
（一）条理性强，能抓住重点。（1分）
（二）能够围绕病情询问。（1分）
病例分析试题编号：19
病历摘要
男，46岁。乏力、腹胀3个月，加重伴腹痛、发热1周。
患者3个月前感乏力、腹胀、食欲下降，无恶心、呕吐，未就诊。1周前上述症状加重，伴腹痛及发热，体温最高38.5℃。尿少，尿色深，大便正常。体重增加5㎏。20年前体检时发现HBsAg（+）、抗HBc（+）、HBeAg（+）。无高血压、心脏病、糖尿病及慢性肾脏病病史。无长期服药史，无烟酒嗜好。无遗传病家族史。
查体：T38.2℃，P95次/分，R20次/分，BP/70mmHg。神志清楚，面色晦暗，皮肤和巩膜轻度黄染，颈部及胸前可见数枚蜘蛛痣。肝掌（+）。浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，心界不大，心率95次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部膨隆，压痛及反跳痛阳性，肝肋下未触及，脾肋下6㎝，移动性浊音（+），肠鸣音4次/分，双下肢轻度凹陷性水肿。
实验室检查：血常规：Hbg/L，WBC6.4×/L，N0.85，L0.15，Plt33×/L。血ALT62U/L,AST85U/L,TP62g/L,Alb24g/L,TBil45.3μmol/L,DBil35.5μmol/L。HBV-DNA6.25×copies/ml。腹水常规：黄色、稍混浊，比重1.，WBC×/L，多核细胞0.75，腹水细菌培养鉴定为大肠埃希菌，抗酸染色（-），未见肿瘤细胞。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个或以上诊断，应分别列出各自诊断依据）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
时间：15分钟
评分标准总分22分
一、初步诊断4分
1.乙型肝炎肝硬化（失代偿期）2分
门静脉高压0.5分
脾大、脾功能充进0.5分
2.自发性腹膜炎1分
二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分）5分
1.乙型肝炎肝硬化（失代偿期），门静脉高压，脾大，脾功能亢进
（1）中年男性，乏力、腹胀，尿少。0.5分
（2）20年前体检发现：HbsAg（+）、抗HBc（+）、HbeAg（+）。本次HBV-DNA阳性。1分
（3）查体：面色晦暗，皮肤和巩膜轻度黄染，肝掌、蜘蛛痣（+），脾大，移动性浊音（+），双下肢凹陷性水肿。0.5分
（4）实验室检查：ALT、AST升高，胆红素升高，A/G倒置，血红蛋白及血小板降低。0.5分
2.自发性腹膜炎
（1）肝硬化，腹水，出现发热伴腹痛。0.5分
（2）查体：发热，腹部压痛、反跳痛（+），移动性浊音（+）。1分
（3）血中性粒细胞比例增高，腹水常规提示渗出液，以多核细胞为主，细菌培养鉴定为大肠埃希菌。1分
三、鉴别诊断3分
1.肿瘤性腹水1分
2.引起腹水的其他疾病：其他细菌性腹膜炎、结核性腹膜炎等（答出任意1项即得1分）1分
3.原发性肝癌1分
四、进一步检查5分
1.肾功能、血电解质。1分
2.血氨、凝血功能。1分
3.甲胎蛋白（AFP）。1分
4.其他肝炎病毒标志物。0.5分
5.腹部B超、CT，必要时肝穿刺活检。1分
6.尿常规、粪常规+隐血。0.5分
五、治疗原则5分
1.一般治疗：选择高热量、富含维生素及优质植物蛋白且易消化的食物，饮食。1分
2.根据药敏结果应用抗菌药物。1分
3.限钠，限水，利尿，输注白蛋白，必要时腹腔穿刺抽液。1分
4.酌情抗病毒治疗。1分
5.保肝治疗及对症处理。1分
往期病史采集+病历分析：
病史采集+病例分析真题精选1
病史采集+病例分析真题精选2
病史采集+病例分析真题精选3
病史采集+病例分析真题精选4
病史采集+病例分析真题精选5
病史采集+病例分析真题精选6
病史采集+病例分析真题精选7
病史采集+病例分析真题精选8
病史采集+病例分析真题精选9
病史采集+病例分析真题精选10
病史采集+病例分析真题精选11
病史采集+病例分析真题精选12
病史采集+病例分析真题精选13
病史采集+病例分析真题精选14
病史采集+病例分析真题精选15
病史采集+病例分析真题精选16
病史采集+病例分析真题精选17
病史采集+病例分析真题精选18
扫描下方
