目的分析肝肿瘤合并肝硬化患者不规则性肝切除术后再手术的危险因素。方法回顾性分析年1月至年1月在中医院行不规则性肝切除术的例肝肿瘤合并肝硬化患者临床资料。其中男例，女63例；年龄25～79岁，中位年龄56岁。患者均签署知情同意书，符合医学伦理学规定。根据患者行不规则性肝切除术后是否再手术，将患者分为再手术组（18例）和非再手术组（例）。观察患者的再手术率及其原因等，并分析影响再手术的危险因素。患者再手术与临床参数的关系分析采用χ2检验或Fisher确切概率法。患者再手术危险因素分析采用Logistic回归分析。结果本组患者再手术率为10.7%（18/）。再手术的主要原因为腹腔出血10例，腹腔感染3例，胆漏3例，切口裂开5例。无死亡病例。术前ALB35g/L、术前合并糖尿病、术中出血量≥ml为肝肿瘤合并肝硬化患者不规则性肝切除术后再手术的独立危险因素（OR=3.，0.，0.；P0.05）。结论腹腔出血、腹腔感染、胆漏、切口裂开是导致肝肿瘤合并肝硬化患者不规则性肝切除术后再手术的主要原因。术前ALB35g/L、术前合并糖尿病、术中出血量≥ml是其术后再手术的独立危险因素。
肝肿瘤是临床常见的恶性肿瘤，而肝肿瘤合并肝硬化时，由于肝储备功能下降，治疗尤其棘手[1-3]。目前对于肝肿瘤合并肝硬化患者，不规则性肝切除仍是首选方法[3-5]。然而，由于这类患者肝储备功能低、免疫防御能力弱、术后并发症发生率较高，部分严重并发症甚至需再手术治疗[4-8]。因此，探索肝肿瘤合并肝硬化患者不规则性肝切除术后再手术的相关危险因素，降低再手术率显得十分重要。本文分析行不规则性肝切除术后的肝肿瘤合并肝硬化患者临床资料，旨在了解影响其再手术的危险因素。
资料与方法一、一般资料
回顾性分析年1月至年1月在中医院肝胆胰外科行不规则性肝切除术的例肝肿瘤合并肝硬化患者临床资料。纳入标准：年龄18～80岁；肝功能Child-Pugh分级为A、B级；肿瘤大小在手术可切除范围内；未合并严重心、肺、肾功能不全等手术禁忌证。排除标准：联合行胃、肠、胰等其他器官的手术。其中男例，女63例；年龄25～79岁，中位年龄56岁。原发病：肝细胞癌例，肝內胆管细胞癌32例，肝转移瘤2例。术前肝功能Child-Pugh分级A级例，B级49例。医院伦理委员会批准的患者知情同意书，符合医学伦理学规定。
二、研究方法
1.分组：根据患者行不规则性肝切除术后是否再手术，将患者分为再手术组（18例）和非再手术组（例）。
2.手术方法：（1）第一次手术均采用不规则性肝切除术，由同一组医师完成。充分游离肝脏，解剖第一、二肝门，打开Glisson鞘，游离出胆总管、门静脉、肝动脉，根据需要在门静脉左、右分支及肝左、右动脉上放置彩色阻断带。选择性暂时阻断入肝及出肝血流。在肝表面确定肝段切除界线,并用电刀在肝表面画线。使用超声乳化刀配合高频电刀，切除肝肿瘤，对于细小胆管和血管均仔细结扎。创面放置腹腔引流管。（2）再手术方法：根据不同情况选择气管内全身麻醉、硬膜外麻醉等不同麻醉方式。切口裂开患者打开切口，重新缝合。腹腔内出血或胆漏患者沿原切口进入腹腔，找到出血点结扎止血或再次缝合胆漏部位。腹腔感染患者沿原切口进入腹腔，清除感染组织，留置引流管。
3.研究内容：（1）分析患者的再手术情况，包括再手术率、原因等。（2）研究影响再手术的危险因素。分析患者再手术与性别、年龄、原发病、术前肝功能Child-Pugh分级、术前血清ALB水平、术前合并症、术中出血量、术中红细胞输入量、术中血浆输入量、术中使用止血材料、手术切面直径、手术时间、术后输注白蛋白总量的关系。将影响再手术的临床参数纳入为影响因素，进行危险因素分析。
三、统计学方法
采用SPSS19.0统计软件进行数据分析。患者再手术与临床参数的关系分析采用χ2检验或Fisher确切概率法。患者再手术危险因素分析采用Logistic回归分析。以P0.05为差异有统计学意义。
结果一、再手术情况
本组患者再手术率为10.7%（18/）。再手术的主要原因为腹腔出血10例，其中合并胆漏2例；腹腔感染3例，其中合并胆漏1例；切口裂开5例。无死亡病例。
二、再手术与患者临床参数的关系
肝肿瘤合并肝硬化患者不规则性肝切除术后再手术与术前ALB水平、术前有否合并糖尿病、术中出血量、术中血浆输入量有关（χ2=8.，26.，8.，6.；P0.05；表1）。
术前ALB35g/L、术前合并糖尿病、术中出血量≥ml为肝肿瘤合并肝硬化患者不规则性肝切除术后再手术的独立危险因素（OR=3.，0.，0.；P0.05，表2）。
讨论我国为肝肿瘤高发地区，每年约35万患者死于肝肿瘤，其中90%～95%为原发性肝癌[8-9]。手术切除是目前治疗肝肿瘤最有效的措施[5-9]。由于我国肝肿瘤患者大多合并肝炎后肝硬化，存在不同程度肝损害，故手术风险较大[5-9]。据报道，肝肿瘤合并肝硬化手术并发症发生率为23%～56%，其中部分严重并发症甚至需要再手术治疗，而再手术不仅给患者带来更大创伤，还会增加患者的经济和心理负担[5-6,9]。因此，及早认识导致患者再手术的危险因素，并针对危险因素进行干预，加强围手术期管理，是降低患者术后再手术率的关键。
本研究结果显示，肝肿瘤合并肝硬化患者不规则性肝切除术后再手术率为10.7%。再手术的主要原因为腹腔出血10例，腹腔感染3例，胆漏3例，切口裂开5例。无死亡病例。本研究提示腹腔出血，尤其是创面出血是术后再手术的主要原因。腹腔出血作为肝切除术后常见的严重并发症，一旦发生，危害极大。腹腔出血量较少时，若患者凝血功能正常，经充分引流、加强输血、营养支持等保守治疗后可痊愈[10-15]。需再手术的主要原因为出血量大，出血迅猛，短时间出现循环血量不足的情况。此外，腹腔引流不畅、腹腔积血导致腹腔感染形成，控制不佳导致炎症扩散，从而引起急性腹膜炎，则需急诊手术处理[13-15]。切口裂开是再手术另一个重要原因，占本组再手术病例的28%（5/18），究其原因可能与手术时间长、术前肝功能较差、部分患者有黄疸症状、合并糖尿病或术后腹胀等导致术后切口组织愈合能力差有关[10,15]。余先焕等[13]研究指出患者术前胆道原发病及术前低蛋白血症是术后发生手术部位感染的危险因素。岳树强[14]研究认为术后胆漏与手术方式、术前肝功能较差、合并内科疾病、术后患者愈合能力差有关。这些结论均与本研究结果一致。
本研究进一步分析显示，术前ALB35g/L、术前合并糖尿病、术中出血量≥ml为肝肿瘤合并肝硬化患者不规则性肝切除术后再手术的独立危险因素。究其原因为：（1）糖尿病患者的WBC吞噬功能降低，机体抗感染能力下降，且糖尿病患者因血管病变导致血管弹性差，血管壁易受损、渗血，局部容易积液、水肿，从而导致手术切口愈合能力较差[15]。因此，术前应加强糖尿病患者围手术期的管理，严格控制血糖，尽可能使血糖和糖化血红蛋白控制在合理范围再行手术，同时要监测术后血糖，准备应对术后应激性高血糖的措施。（2）患者术中出血量≥ml时，出血量较大，加剧了术后贫血的程度。肝硬化患者本身肝储备功能较差，凝血因子分泌不足，术中大量出血后，输入的红细胞及血浆不能补够凝血因子，导致术后手术创面出血，不易凝闭，同时造成免疫功能紊乱，并导致术后患者抵抗力降低，不利于脏器功能的恢复[15-18]。（3）血清ALB水平是反映患者一般营养状况和肝储备功能的重要标志，直接用于肝储备功能分级。血清ALB水平低，一方面说明术前患者的肝储备功能和凝血功能较差，术后创面再出血几率高；另一方面术前ALB水平与术后感染发生相关，术前ALB水平越低，就越容易发生术后感染性并发症[16,19]。赫嵘等[16]研究显示，肝癌合并肝硬化患者术后合理使用白蛋白制剂，能够有效稳定患者血液循环、保障脏器有效灌注、促进肝功能恢复，并指出ALB水平对肝癌合并肝硬化患者术后恢复的重要性。唐津天等[17]研究显示，肝脏手术后非计划再手术原因前三位分别为出血、切口裂开或脂肪液化、胆漏，这与本研究结果一致。Sakoda等[18]研究显示，术中精细操作，减少术中出血，对于术后患者的快速恢复和降低再手术率有重要意义。
综上所述，腹腔出血、腹腔感染、胆漏、切口裂开是导致肝癌合并肝硬化患者不规则性肝切除术后再手术的主要原因。术前ALB35g/L、术前合并糖尿病、术中出血量≥ml是其术后再手术的独立危险因素。围手术期应严格控制血糖，补充白蛋白，减少术中出血，预防感染，以降低再手术率。
汪洋，刘建平，张克韬．肝肿瘤合并肝硬化患者不规则性肝切除术后再手术的危险因素分析[J/CD]．中华肝脏外科手术学电子杂志，，6(2):-.
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