肝硬化临床表现与常见并发症

肝硬化（cirrhosis）是由多种原因引起的一种慢性、进行性、弥漫性肝病，在致病因子反复或持续作用下，肝细胞呈弥漫性变性、坏死、凋亡，残存细胞再生，形成再生结节，结缔组织弥漫性增生形成纤维隔，最终分割及破坏正常肝小叶结构，代之以硬化性结节或假小叶为特征的病理性改变。肝硬化的发病率和死亡率在发达国家越来越高，已经成为全世界第十四大死因。肝硬化越来越不被看做是一个单一的疾病，而是以显著的临床症状进行分期的一组全身性疾病。

肝硬化的临床表现

肝硬化患者可能没有或很少表现肝脏疾病的体征和症状，一些症状可能是非特异性的。一些更常见的肝硬化症状和体征包括：

?黄疸（胆红素在血液中的积累而导致）

?疲劳

?虚弱

?食欲不振

?瘙痒

?容易瘀伤（凝血因子的产生减少）

在肝硬化诊断建立后，应对患者进行最初的临床评估，并在治疗和随访过程中定期评估患者的状态，每年约有2％～5％的代偿期患者进展为失代偿期。一旦进展为失代偿，患者常出现因门静脉高压导致的食管胃静脉曲张破裂出血、腹水、肝性脑病及肝肾综合征等并发症，死亡风险明显增加。

肝硬化的常见并发症

肝硬化往往因严重并发症而导致死亡，可导致食管胃底静脉曲张破裂及出血、肝性脑病（HE）、自发性细菌性腹膜炎（SBP）、肝肾综合征（HRS）甚至肝细胞癌（HCC）等相关并发症。

食管胃静脉曲张及出血

食管胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化最常见且最凶险的并发症。食管胃底静脉曲张破裂出血的症状包括呕血（呕吐物可以是红色血凝块或"咖啡"样外观），大便呈黑色柏油样，体位性头晕或晕厥（从卧位站立时，血压下降引起）。

门静脉压力增高是食管胃底静脉曲张及出血等并发症的主要致病机制，因此，有效降低门静脉压力是防治肝硬化并发症的关键。年中华医学会肝病学分会联合消化病学分会、消化内镜学分会制定了《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南》，提出了食管胃静脉曲张的分级诊断标准、一级、二级预防及出血的救治措施。

肝性脑病

肝性脑病（HE）是一种常见于肝硬化患者的综合征。肝性脑病定义为肝功能不全或门体静脉分流所致的一系列神经精神综合征，其主要临床表现为意识障碍、行为失常和昏迷。肝性脑病呈一系列神经精神异常，从轻微的精神变化到发展为扑翼样震颤、嗜睡，进而昏迷，引起患者的肝功能受损和门体分流。

表1肝性脑病的症状分级

腹水

腹水是肝硬化最常见的失代偿期表现，并标志着不良转归。而自发性细菌性腹膜炎（SBP）系致病菌经肠道血液或淋巴系统引起的腹腔感染，是肝硬化腹水患者的一种常见而严重的并发症，也是导致患者死亡的常见原因。有关其防治一直是临床研究的热点和难点，涉及肝硬化腹水的防治、SBP的防治及白蛋白在肝硬化腹水中的应用等方面。

年美国肝脏病研究协会（AASLD）肝硬化腹水指南将腹水的治疗选择分为一线、一线及三线3个层次，其核心是一线治疗，包括病因治疗（如抗病毒治疗及戒酒等）、饮食限钠、利尿剂及进仃肝移植评估等，同时建议对腹水患者慎用非甾体类抗炎药、作用于肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的药物及阝受体阻断剂。

目前研究认为，肝硬化患者血钠浓度与顽固性腹水、SBP、肝性脑病及肝肾综合征密切相关。其中，低钠血症可见于近半数失代偿期肝硬化，而低钠血症及水钠潴留又成为顽固性腹水的重要原因，故从源头上处理低钠血症是预防顽固性腹水的一个关键措施。

脾功能亢进

脾通常作为去除老化红细胞、白细胞和血小板的过滤器，从脾脏流出的血液汇入门静脉血液。肝硬化时，随着门静脉中的压力升高，它会越来越阻挡来自脾脏的血液流动。被阻挡的血液积累在脾脏中，脾脏膨胀，称为脾肿大。有时，脾脏肿大以致引起腹痛。

随着脾脏肿大，它过滤出越来越多的血细胞和血小板，导致其在血液中的数量减少，即脾功能亢进，其与低红细胞计数（贫血），低白细胞计数（白细胞减少）和/或低血小板计数（血小板减少症）相关。贫血可导致虚弱，白细胞减少可导致感染，而血小板减少症可影响血液凝固并导致长期出血。

自发性细菌性腹膜炎(SBP)

自发性细菌性腹膜炎（SBP）是一种常见的严重肝硬化并发症。自发性细菌性腹膜炎（SBP）指无腹腔脏器穿孔而发生的腹膜急性细菌性感染，典型症状为发热、腹痛和腹部压痛。可进一步加剧肝功能损害，诱发肝性脑病和肝肾综合征，甚至出现休克。

SBP最常见于失代偿肝硬化患者，也见于其他严重肝脏疾病，如重症肝炎、肝癌、暴发性肝衰竭等。肾病综合征和心源性腹水也可合并SBP，罹患肾病或系统性红斑狼疮的儿童也有发生自发性细菌性腹膜炎的风险。SBP多发生于腹水的基础上，亦有报道可发生于无腹水的肝硬化患者。

门静脉血栓

门静脉血栓（PVT）是指由于各种原因所致的门静脉和（或）其分支血栓的形成。PVT是肝硬化失代偿期患者的严重并发症，可影响肝硬化的预后增加门脉高压并发症的发生率。在肝硬化患者消化道出血和PVT可同时并存，其中PVT发生的原因较为复杂。肝硬化患者PVT的形成，可促使肝功能恶化，增加门脉高压并发症的发生率，并能增加死亡率，及时治疗PVT是非常必要的因肝硬化患者凝血机制紊乱、存在食管胃静脉曲张等因素，患者有一定的出血风险，目前并无指南明确推荐或反对肝硬化并PVT患者行抗凝治疗为减少出血并发症，一般不推荐无症状的慢性血栓者常规抗凝治疗。

肝肾综合征（HRS）

肝肾综合征（hepatorenalsyndrome，HRS）是发生在重症肝病如肝硬化合并腹水、急性肝衰竭和酒精性肝炎患者中以肾功能损伤为主要表现的一种严重并发症。近年来随着对HRS研究的深入，从发病机制到治疗均取得了较大进展，国际腹水俱乐部（InternationalClubofAscites，ICA）提出了急性肾损伤（acutekidneyinjury，AKI）的概念，在此基础上修订了HRS的诊断标准和治疗指南。有研究表明，肝肾综合征诊断标准的修订可能对其发病率增加有一定影响，同时肝肾综合征管理原则变化也可能有助于降低病死率。

ICA-AKI关于肝硬化患者AKI的诊断和管理的新定义

原发性肝癌

原发性肝癌最常见的症状和体征是腹部疼痛和肿胀，肝肿大、体重减轻、发烧。此外，肝癌可以产生和释放大量的物质，包括那些引起红细胞计数升高(红细胞增多症)、血糖过低(低血糖症)和高血钙(高钙血症)的物质。

任何原因引起的肝硬化都会升高原发性肝癌的风险。原发性肝癌是指由肝细胞或肝内细小胆管上皮细胞恶变而发生的肝癌。继发性肝癌是指由机体其他器官的恶性肿瘤通过血液或淋巴管转移到肝脏。原发性肝癌最常见的症状和体征是腹部疼痛和肿胀，肝肿大、体重减轻、发烧。此外，肝癌可以产生和释放大量的物质，包括那些引起红细胞计数升高（红细胞增多症）、血糖过低（低血糖症）和高血钙(高钙血症）的物质。

肝细胞癌是肝硬化患者严重的并发疾病。随着影像学诊断及微创治疗技术水平的提高，早期肝细胞癌的发现及精准诊治在肝细胞癌治疗中取得了良好的效果，治疗模式由单一治疗阶段步入了多学科综合系统治疗。

参考文献：

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5.Whataretheplicationsofcirrhosis?MedicineNet..

6.Cirrhosisoftheliver:Whataretheplicationsofcirrhosis？MedicineNet.

7.南月敏.肝硬化并发症诊治现状及展望.《中华肝脏病杂志》.,25(04):-.

8.实用肝脏病杂志，年7月第17卷第4期

9.中国肝脏病杂志（电子版）》年第9卷第1期

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