近年来，肝癌系统治疗进展日新月异，靶向治疗不断取得突破性进展。随着肝癌靶向治疗选择愈加丰富，如何合理地对药物进行排兵布阵，成为肝癌领域热点课题。索拉非尼作为原发性肝癌治疗的一线治疗药物已被临床广泛使用，同时二线瑞戈非尼在原发性肝癌治疗方面的研究也已成为应用热点。本文将分享一例原发性肝癌病例，旨在为临床医生分享诊疗经验。
病例提供者
医院
点评专家
韩玥中医院
医院
病例关键词
靶向联合免疫
病历简介
基本信息：患者李某，男性，63岁，因“腹胀腹痛1月余”于-9-26首次入住我科。
现病史：患者于外院行腹部B超，提示肝右叶实性占位、腹膜后低回声包块及肝硬化。
既往史：乙肝肝硬化10年，规律口服恩替卡韦抗病毒治疗。
相关检查：实验室检查：HBsAg、HBeAb、HBcAb均(+)，异常凝血酶原Ⅱ（PIVKA-II）.39mAU/ml。
-9-28查腹部CT平扫+强化示，符合肝癌CT表现，肝右叶病变累及右侧肾上腺，腹腔内及腹膜后淋巴结转移；双肺及左侧胸膜结节，纵隔及右肺门淋巴结，考虑转移；肝硬化、脾大并门脉高压并侧支循环形成（图）。
图-9-28影像学检查情况
B超引导下行肝占位穿刺，结果提示肝细胞肝癌，结合病史及免疫组化，符合低分化癌诊断。超声内镜下行腹膜后占位穿刺，提示腹膜后占位。
图：肝细胞病理
诊断：1、原发性肝癌（IIIb期，ECOG评分1），并腹膜后淋巴结转移，右侧肾上腺受累，纵隔、右肺门淋巴结转移，肺转移；2、乙肝肝硬化（失代偿期）；3、Child-pughA级。
治疗经过
因患者拒绝进行介入治疗及放疗，经MDT讨论，于-10-11开始，应用索拉非尼mgbid+免疫检查点抑制剂mgivdripst+恩替卡韦分散片0.5mgqn，规律随访。
-10-30复查，胸部CT平扫结果示，双肺、右侧斜裂、纵隔及双肺门多发转移治疗后改变，部分病灶较前减小，左肺结节消失，右肺斜裂结节较前饱满。
图：影像学检查（-10-30）
-11-22复查，影像学检查示，双肺、右侧斜裂、纵隔及双肺门多发转移治疗后改变，部分病灶较前减小；肝右叶病变累及右侧肾上腺，部分病变较前缩小；腹腔内及腹膜后可见肿大淋巴结，考虑转移，较前缩小。
图：影像学检查（-11-22）
-1-4复查，患者PIVKA-II降至86.14mAU/ml。
-3-21复查，患者PIVKA-II达到了.67mAU/ml；进一步影像学检查提示，肝左叶出现新病灶。
图：影像学检查（-3-21）
-3-23开始，更换药物为瑞戈非尼mgqd×21天停7天+恩替卡韦分散片0.5mgqn。本次治疗，患者拒绝继续应用免疫检查点抑制剂，拒绝进行TACE治疗。
-5-24复查示，腹腔及腹膜后多发肿大淋巴结，部分较前增大。PIVKA-II降至.21mAU/ml。
图：影像学检查（-5-24）
-5-25开始予瑞戈非尼mgqd×21停7天，并再次应用免疫检查点抑制剂，继续恩替卡韦分散片0.5mgqn。
-6-19常规随访复查。影像学检查示，符合肝癌治疗后改变CT表现，动脉期强化范围减小；腹腔及腹膜后多发肿大淋巴结，部分较前增大、部分较前缩小。
图：影像学检查（-6-19）
-8-30规律复查。患者PIVKA-II已降至45.87mAU/ml。影像学检查示，双肺、纵隔、双肺门多发转移治疗后改变；肝癌治疗后改变，部分病灶较前缩小，肝左叶异常强化结节，较前未见明显变化；腹腔及腹膜后增大淋巴结较前未见明显变化。
图：影像学检查（-8-30）
治疗体会
靶向药物对于晚期肝细胞肝癌的治疗效果在临床上已经被广泛证实。回顾该患者诊疗经过，可看到靶向治疗在诊治过程中的作用。
在肝癌治疗方面，索拉非尼是已经获批用于治疗进展期肝癌的靶向药物，但患者对索拉非尼的耐受情况及肿瘤进展后的治疗效果不够理想。而瑞戈非尼作为一种新型口服多激酶抑制剂，被多部国内外相关指南推荐用于晚期肝癌的二线治疗。
基于已有研究结果，索拉非尼及瑞戈非尼的序贯治疗可延长晚期肝癌患者的中位总生存期。该患者也从此种序贯治疗方案中得到明显获益，未来希望该方案可造福更多晚期肝癌患者。
专家点评
实际临床诊疗过程中，不同科室医生给予患者相应治疗建议时，难免会倾向于应用自己更加了解、擅长的治疗手段，从而存在一定偏倚。纵观整个诊治流程，有很多可取之处。首先，患者两次病理检测非常规范。另外，整体治疗过程也非常规范。有一点建议是：在索拉非尼联合免疫治疗确认无效后，可以考虑更换治疗方案为瑞戈非尼联合免疫治疗。
回顾这例病例的诊疗经过，明确患者肺门淋巴结同样存在转移灶，因此，患者的肺部肿瘤标志物相关检测建议进一步完善。另对于合并乙型肝炎的肝癌患者，长期治疗后的肝功能情况建议进行明确说明。最后，在病例的影像检查资料方面，治疗前、后对比需部位一致，便于更准确地看到患者病灶变化，建议改进。
中国医学论坛报
子衿整理、蔺磐审校
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