现病史：患者中年女性，因“恶心10余小时，呕血、黑便1小时”入院。既往“肝硬化”病史10年，具体原因不详，7年前曾行“脾切除术”，平素未规律复查，曾行2次“剖宫产术”。体格检查：T36.9℃，P85次/分，R19次/分，BP/73mmHg，身高cm，体重70kg，神志清，精神尚可，面色晦暗，全身皮肤巩膜无明显黄染，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音及胸膜摩擦音，心音有力，律齐，无杂音，腹平软，左上腹可见一长约15cm陈旧手术瘢痕，愈合可，下腹部可见一长约8cm陈旧手术瘢痕，愈合可，无压痛及反跳痛，肝肋下未及，墨菲征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，音正常，双下肢无水肿。
辅助检查：血常规：WBC7.30×10^9/L，RBC3.04×10^12/L，HGB94g/L，N30.20%，PLT×10^9/L；凝血常规：PT14.7S，APTT39.9S，FIB1.6g/l，余正常；电解质、血糖：氯mmol/l，余正常；尿素8.54mmol/l，肌酐54.1umol/l。
入院诊断：上消化道出血、食管胃底静脉曲张破裂出血？消化性溃疡？肝硬化、脾切除术后，剖宫产术后诊疗经过：入院后给予奥美拉唑静滴抑酸、注射用矛头蝮蛇血凝酶静推止血、氨甲苯酸及酚磺乙胺临时静滴止血、醋酸奥曲肽（进口）持续泵入降低门静脉压力、补液等对症支持治疗。入院后查血浆氨48.3umol/L↑、胆碱酯酶.0U/L↓。血常规＋CRP：WBC8.10×10^9/L，RBC3.11×10^12/L↓，HGB93g/L↓，N73.20%，PLT×10^9/L，CRP1.00mg/L。甲功三项：FT32.98pmol/L↓、FT49.23pmol/L↓，TSH正常。降钙素原0.ng/ml↑。CA.4U/mL↑。血钙1.92mmol/L↓。肝功：除TB24.6umol/L↑外，余指标无明显异常。CK-MB66U/L↑。肌酐正常，尿素氮8.60mmol/L↑。血糖14.8mmol/L（静滴液体中）↑。甘油三酯0.48mmol/L↓，总胆固醇正常。尿常规：细菌.80/ul↑。D-二聚体0.8mg/l↑。CA、AFP、CEA均无明显异常。上腹部CT平扫＋强化检查：1.肝硬化、腹水、胃底及食道下端静脉曲张，脾肾静脉分流；2.肠系膜水肿；脾切除术后改变；3.门静脉主干管壁血栓形成；4.胆囊炎CT表现；4.胃底部高密度灶，考虑为胃腔内积血，请结合临床。入院第3天，复查血红蛋白62g/L，给予同型去白悬浮红细胞静滴纠正贫血；下午开始出现精神差、反应迟钝、嗜睡，考虑合并肝性脑病，给予静滴门冬氨酸鸟氨酸、复方氨基酸3AA降血浆氨治疗。入院第4d，患者反复出现呕血、黑便，考虑存在活动性出血，拟行三腔二囊管压迫止血术，因患者烦躁，不能配合，不能行三腔二囊管置入；肝胆外科、介入科已会诊，目前无外科手术、介入治疗指征；患者病情危重，转监护室进一步系统治疗。入室后气管插管呼吸机辅助呼吸，消化内科医师给予患者行三腔二囊管压迫止血顺利，再次输注红细胞8U，血浆、白蛋白等对症支持治疗，入院第6天，消化内科医师给予患者行床边胃镜检查，进镜至门齿约35cm食管广泛糜烂，管腔狭窄，内镜无法继续进镜，术中诊断为食管静脉曲张（LsmiD1.0Rf1），三腔二囊管置入术后改变，患者神志逐渐转清，给予脱机训练可，患者间断出现发热，最高38.5℃，给予更换头孢哌酮舒巴坦抗感染治疗，入院第11天，胸部CT+复方泛影葡胺后胸部CT提示证实食管破裂，三腔二囊管破入胸腔，再次行胃镜检查给予拔出三腔二囊管，置入鼻胃管+鼻肠管，胸外科会诊给予左侧胸腔闭式引流术，胸水提示脓性，培养回示：白色假丝酵母菌少量，粪肠球菌(D群)+，目前已给予鼻肠管进食ml肠内营养混悬液sp无不适，联合肠外营养支持治疗。入院第19天，患者一般情况可，体温正常，胸腔闭式引流通畅，胸外科会诊无特殊，血压/70mmHg，心率80次/分，体温36.6℃，无需呼吸机辅助呼吸，血流动力学稳定，消化内科医师评估患者病情后可转普通病房诊治。
问答
如何评价该患者的目前状况？是否需要营养支持？采用何种营养支持方式？如何实施？
该患者目前诊断：失血性休克、破裂出血、肝性脑病、肝硬化（失代偿期）、腹腔积液、脾切除术后、门静脉血栓形成、食管破裂、左侧脓胸、左侧气胸、左侧胸腔闭式引流术后、肺部感染、低蛋白血症、下肢静脉血栓形成（双侧肌间静脉），已由重症监护病房转入消化内科普通病房，患者目前神志清、精神可，无发热，无胸痛、腹痛，继续胃肠减压、鼻饲饮食，注意胸腔引流液性状和引流量，继续予亚胺培南西司他丁钠抗感染、加强肠内肠外营养支持治疗，继续抑酸、降血氨等对症治疗。患者病情较重，肝硬化（失代偿期），肝性脑病（诱因消化道出血），合并食管破裂，近期短时间内无法恢复正常进食，故需要进行适当营养支持。目前虽置入鼻空肠营养管和胃肠减压，因长时间放置鼻胃/肠管存在诱发再次上消化道大出血的风险（本身存在食管胃底静脉曲张），相对来说谨慎行肠内营养支持，本例患者进行短肽类肠内营养制剂持续泵入（泵速30ml/H）的“滋养性肠内喂养”，以期维持肠黏膜屏障功能，减少细菌移位。但短肽类肠内营养制剂属于无渣饮食，不含膳食纤维，长时间使用不利于肠道微生态；需追踪胃肠耐受情况，尽快向富含可溶性膳食纤维的疾病型肠内营养制剂过渡。
肠内营养不足的能量和营养素可通过肠外途径补充，在一段时间内，该患者联合接受肠外及肠内营养支持。肝硬化（失代偿期），合并食管破裂，左侧脓胸，根据相关的推荐标准，按照30kcal/kg*d提供热量，即每日摄入-kcal；蛋白的摄入量为0.8-1.0g/kg*d。肠外营养方案：卡文+中长链脂肪乳ml+复方氨基酸3AAml++注射用水溶性维生素1支＋脂溶性维生素注射液10ml＋多种微量元素注射液10ml（非蛋白能卡1kcal，氨基酸46g），该肠外营养处方应用了含支链氨基酸作为氮源。
问答
胸水提示脓性，培养回示，粪肠球菌(D群)+，哪些因素使然？
粪肠球菌属于人体的正常菌群，也是人们机会感染的重要病原菌。它常常寄居于人们的肠道、阴道和口腔内。本例患者合并食管破裂，食管腔内存在大量的细菌，主要是甲型链球菌和金黄色葡萄球菌，食管腔中还有较多的肠道杆菌，如大肠杆菌、变形杆菌、不动杆菌以及绿脓杆菌、溶血性嗜血杆菌。本例患者胸水培养为粪肠球菌(D群)+，可以从两方面考虑：1.口腔中粪肠球菌下行经食管裂口进入胸腔；2.肠道寄居的粪肠球菌逆行，虽有应用抑酸治疗有利因素，毕竟路途太曲折，综合考虑胸水粪肠球菌还是来自口腔。
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