文·顾生旺吴刚汪春晖
案例朱女士，47岁，HBsAg阳性20多年，腹胀尿少伴肝区不适7个月。年12月12日诊断肝硬化腹水住院，当时血红蛋白94g/L，白细胞2.52×/L，血小板35×/L；肝功能：总胆红素43.8μmol/L，白蛋白24.4g/L，谷丙转氨酶53.5U/L，谷草转氨酶58U/L；乙肝二对半“小三阳”，HBVDNA9.91×IU/ml；彩超：肝硬化，反应性胆囊炎，门静脉18mm，腹水62mm，脾大，脾静脉21mm；治疗17日腹水消失。
年8月8日，DSA引导下行部分脾动脉栓塞术治疗脾功能亢进，术后于8月16日复查血白细胞30.13×/L，血小板×/L。
8月21日起尿黄腹胀加重，B超：右下腹水64mm，8月24日床边腹水浓缩回输，滤出腹水ml，多巴胺40mg、呋塞米mg等腹腔注射，腹水李凡它试验阴性，WBC20×/L，RBC20×/L，多次输血浆、人血白蛋白支持治疗。
8月29日彩超：1.肝硬化腹水2.胆囊炎3.门静脉栓塞（门静脉内径17mm，内充满絮状低回声）4.脾脏栓塞术后、脾大、脾静脉栓塞5.左下腹液性暗区76mm，右季肋区局限性积液77mm。
根据专家建议，8月31日起口服华法林钠2.5mg/日、低分子量肝素钠IU/日，皮下注射，抗凝治疗。
9月1日-5日三次腹穿抽出血性腹水5ml，均给予呋塞米mg、重酒石酸去甲肾上腺素8mg，腹腔注射；腹水细菌培养未见细菌生长。
9月2日凝血酶原时间21.6秒，INR1.，血钾2.65mmol/L.
9月5日凝血酶原时间30秒，暂停华法林。
9月7日凌晨突然昏迷，血压/90mmHg，心率次/分，血氨.5μmol/L，血糖9.41mmol/L，血钾血钠正常。
神经内科专家会诊，诊断：1、脑干出血可能大；2、肝硬化肝性脑病；3、脾栓后脾静脉、门静脉血栓。因病情危重，家属拒绝头颅CT检查，经吸氧、心电监护，止血，降颅压，抗肝昏迷与输血浆等抢救无效，患者当晚21点自动出院后去世。
总结脾动脉部分栓塞术治疗脾功能亢进效果确实且安全性高，但其作为一种微创治疗，仍有一定的并发症。
文献报告脾栓后1个月腹腔内出血1.6%、门静脉血栓形成3.3%、左膈下感染2%、左胸腔积液2%、肺部感染2.6%、肺不张7例2.3%、多器官功能不全0.3%，2例死亡。术前调整肝功能和积极有效的围手术期处理、合理选择手术时机、熟练的手术操作，是降低术后并发症和病死率的关键。本患者发生脾静脉与门静脉血栓形成，很大程度上与患者术后长期卧床、活动过少有关，表现为顽固性腹胀、纳差且黄疸进行性上升，虽经大量人血白蛋白与血浆输注，半月内4次腹腔注射呋塞米与多巴胺等药物，1次腹水浓缩回输，腹水都难以控制且转为血性腹水。医生一定要强调脾栓或脾切除后早期活动。脾切除后预防性应用低分子肝素，术后早期抗凝是安全的；肝硬化本身合并自发性脑出血高达15%以上，且死亡率较高。医患双方对此，都应有清醒的认识，防止对突发事件没有思想准备，产生医疗纠纷。本例患者脾栓治疗很成功，血小板最高增加到×/L，合并脾－门静脉血栓且抗凝治疗后迅速降低到66×/L，突然发生脑出血，不到24小时就去世。
提醒临床专家与患者及家属对脾－门静脉血栓等类似情况抗凝治疗，一定要谨慎小心。因为从慢性肝炎到肝硬化失代偿期甚至肝癌三步曲，即使不做脾动脉部分栓塞，也可能发生食道胃底静脉曲张破裂大出血或突发性脑出血，肝性脑病，感染，肝肾综合征等严重并发症甚至死亡。对此类特发急危重症的抢救手段是有限的，成功率是不高的。
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