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肝硬化腹水属中医学“臌胀”范畴，实属难治之证。王育群教授在长期的临床实践中，借鉴各医家之所长，结合现代医学，认为鼓胀之根本虽在肝、脾、肾三脏，更在于气结、水停、血瘀致病。提出无瘀不成水、气虚水难却、虚实需明辨。
无瘀不成水瘀血既是致病因素，又是一种病理产物，王教授根据肝脏的生理功能“藏血之脏而主疏泄”，“体阴而用阳”，“主动主升”的特点。通过长期临床实践提出“瘀血贯穿肝病的始终”，肝病往往是因感邪（外邪和内生之邪）而致瘀血内生的病变，其或因感邪日久、或感烈邪、或失治误治历久而生等均可致邪不易清而病缠绵难愈，或急剧发病，均可导致瘀血的发生。
气虚水难却在肝硬化腹水中瘀血是疾病发生发展的主要病因病机，气虚则是疾病进展的助推力，也是疾病缠绵难遇、容易反复的主因，所以王教授提出了“气虚水难却”。所谓气行则血行，若气虚推动无力、气化失司，则津液的输布失常，而成气虚则水停，水停腹中，终成气虚血瘀水停的气、血、水同病之证。
虚实需明辨王教授认为“鼓胀”是中医“风、痨、鼓、膈”四大顽证之一，在漫长的疾病演变过程中又有缓急之分，实证者多指肝的疏泄太过导致的病证，肝的疏泄太过进而可演化为肝阳、肝火、肝风等，临床表现以肝的功能亢进为主，腹满胀痛，腹水壅盛，腹皮青筋暴露显著。虚证者有肝体不足和泄不及之别。多因肝血虚失于濡养，肝阴虚致阴虚阳亢；疏泄不及则主要为肝气、肝阳的困乏，使肝疏泄无能所致，故临床表现为感觉、运动、精神等一系列衰退症状。
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临证经验1活血化瘀贯穿始终王教授通过多年的临床经验，出现瘀血之证。根据本病发病特点，王教授确立活血利水为治疗大法，并认识到本病特点为本虚标实，虚实错杂，难于速愈。以活血化瘀法要贯穿治疗的始终，不同阶段采取不同的活血方药。
在肝硬化失代偿期时，治标者当辨气滞、血瘀、水湿的偏盛，以及肝、脾、肾三脏的亏虚，选用用疏肝理气、分利水湿、健脾益气、补肾、柔肝等治疗方法，方药可选血府逐瘀汤、四物汤、大黄蛰虫丸等经方，经验方有制川军、赤芍、丹参组成的经验方通腑活血利胆汤，常用药物有鳖甲、僵蚕、当归、川芎等，临床使用时需注意药物用量，不可耗血动血以免伤正。当病情表现为正虚瘀结时，还需采用扶正祛瘀法，即病久正气大虚者，则又当补益元气，兼顾化瘀利水。
2治水需治脾鼓胀者，由嗜酒肥甘，饮食不节，脾胃之气虚弱，不能运化精微而致水谷聚而不散，故成胀也。王教授以为腹中乃三阴聚集之地，其中脾为三阴之长，若脾气虚弱，则水邪窃踞腹中，提出了治水需治脾的观点。在治疗鼓胀中也以健脾为先，常用药物主要有炒白术、茯苓、薏苡仁、木香、砂仁和山药等，以恢复中焦脾胃的运化功能，使得水液得以重新输布，则水湿自可消除。
3攻补需兼施王教授尤其推崇《医宗必读》提出的分别初中末三阶段治疗的原则，即“初者，病邪初起，正气尚强，邪气尚浅，则任受攻：中者，受病渐久，邪气较深，正气较弱，任受目攻且补；末者，病魔经久，邪气侵凌，正气消残，则任受补”。他以为补者，应在行气活血，利水消湿之后，酌情温阳或益阴。临证时，更主要辨别虚实的不同，实者，当以泻实为先，可取五苓散为基础方；虚者，则应重在扶正，多以猪苓汤合六君子汤化裁。同时，治疗中还要注意“衰其大半而止”，强调在驱除水湿瘀血过程中，要注意顾护正气，攻补兼施，防止邪去正伤。临床中攻补兼施实是治疗大法，可有先攻后补、先补后攻、攻补兼施之不同。崇尚“实者先逐水后扶正，虚实夹杂则逐水扶正同施，虚者先扶正后逐水”的治疗法则。
4善后需固肾肝硬化腹水在前期活血利水、健脾利水等治疗的基础上，王教授提出善后需固肾。首先，肝与肾在经络上足厥阴肝经与足少阴肾经有多处交会，中医学认为肾精可以通过气化，化生为血：而肾精的充盛，亦有赖于肝血的滋养。所以肾精足则肝血旺，肝血旺则肾精亦充盈。称为“精血同源”或“肝肾同源”，又称“乙癸同源”。由于肝肾精血同源，所以肝肾阴阳之间关系亦极密切。肝肾之阴，相互资生，同时也可以制约对方的阳气亢盛。临床多加入旱莲草、女贞子、杜仲、桑寄生等平补肝肾之品，特别是鼓胀病后期，临床表现多以肝肾阴亏为本，可见衄血、头晕、耳鸣、烦躁、盗汗、失眠、腰膝酸软、梦遗滑精、乏力等，此时王教授则以补益肝肾、培补气阴为治疗大法，常以六味地黄丸为底方，即“滋水涵木”法，以调补气血，扶正祛邪，利于疾病向愈。
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撰稿：医院王育群工作室张玮李莹
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