诊治医师：尹周安
医案整理：黄雅茹
黎柳
责任编辑：张凌瑶
图文排版：郑含笑
基本信息
C先生男65岁
首诊
-07-02
主诉
确诊“胆管结石并胆道感染、肝脓肿”半月余。
现病史：患者因“腹痛8天伴有发热”于年6月12日入住省人医，经相关检查确诊为“胆管结石并胆道感染、肝脓肿”。由于肝内脓肿部位较多，不能行手术治疗。经行肝脓肿穿刺引流及抗炎抗感染治疗14天后发热已除，白细胞恢复正常出院。
现在症：目前神清，肝硬化面容，体温正常，无寒战，口干，腹痛已不明显，皮肤巩膜轻度黄染，胃纳可，稍感疲乏。形体消瘦，平素情绪急躁。
既往史：有“胆汁型肝硬化（失代偿期），十二指肠球部溃疡，甲亢、甲亢性心脏病”等病史。既往有饮酒史。
辅助检查：
上腹部MRI（-06-18医院）：
肝内发异常信号灶，考虑胆管源性脓肿可能。建议复查；肝硬化，脾大；左肝外段萎缩；肝内胆管多发结石、并扩张积气、胆管炎；腹膜后及右侧心膈角区淋巴结增大；右侧胸腔积液。
Blood-R（-06-27医院）:
WBC:4.38×10^9/L，中性粒细胞数：2.5×10^9/L，PLT:×10^9/L。
肝功能：白蛋白：30.2g/L↓，总胆红素66.4umol/L↑。
舌脉：舌淡偏红，舌体胖大，苔少而光，有裂纹，舌下淡，脉弦细。
处方：
①小柴胡汤合千金苇茎汤合连翘赤豆饮合瓜蒌牡蛎散
②清淡饮食，禁饮酒
二诊
-07-14
引流管已拔出，西医使用抗生素21天后停用。目前患者体温正常，无寒热反复，巩膜黄染明显减退。纳食尚可，无腹胀腹痛，无呕吐，精神欠佳，形体消瘦。
舌淡红，苔薄白，脉弦细。
处方：
①小柴胡汤合当归连翘赤小豆汤合栝楼牡蛎散
②建议复查血常规，肝功能，肝胆脾胰彩超，AFP。
三诊
-07-21
服上方精神较前好转，无发热，寒热未作，引流管拔出后伤口已恢复。目前患者气促，活动后尤甚。影像学检查示肝内已无脓肿。
舌淡红，苔薄白，脉弦细。
辅助检查：
Blood-R（-07-18医院）:
WBC:4.45×10^9/L中性粒细胞数：1.94×10^9/L，
中性粒细胞百分比：43.6%PLT:×10^9/L。
肝功能：白蛋白：41.8g/L总胆红素：29.8umol/L↑，
直接胆红素：19.5umol/LALT:34.6AST：48.2↑。
肝胆脾胰双肾彩超：肝内胆管多发结石，胆囊切除术后。
处方：
①大黄?虫丸加二金
②小柴胡汤合栝楼牡蛎散
按语
1辨证思路
①望之患者皮肤巩膜轻度黄染，肝硬化面容，眼凸目黄，形体消瘦，问之该患者性情急躁特点及“甲亢”病史，切之脉弦细，判断其病在少阳肝胆。肝胆疏泄不利，气郁则津停，郁久化热，热壅血瘀，血败肉腐，发为痈脓，《黄帝内经·灵枢·玉版第六十》：“病之生时，有喜怒不测，饮食不节，阴气不足，阳气有余，营气不行，乃发为痈疽。阴阳不通，两热相抟，乃化为脓。”本案属于中医“肝痈”的范畴，病机为少阳肝胆气郁津停，热瘀互结。
②现代医学经相关检查确诊为“胆管结石并胆道感染、肝脓肿”。肝脓肿分为细菌性肝脓肿、真菌性肝脓肿、阿米巴肝脓肿等，本案为细菌性肝脓肿，而细菌性肝脓肿常常因胆道蛔虫或胆结石诱发。患者腹部MRI提示：肝内发异常信号灶，考虑胆管源性脓肿可能。进一步证明肝脓肿的形成与胆气胆汁瘀滞不畅密切相关。
2方药对证
前以中西医两方面阐述其发病病机，少阳肝胆气机不畅津停化热而成痈脓，首诊方用小柴胡汤合千金苇茎汤合连翘赤豆饮合栝楼牡蛎散。其中“小柴胡汤”疏肝利胆，调畅气机，直接针对病因；合《千金要方》肺痈主方之苇茎汤以及瓜蒌牡蛎散，化痰散结，消痈排脓，直接针对痈脓，连翘赤豆饮以除局部之热。处方与病机相符，故能取效。
汤剂取效后，痈脓消散，后期运用大黄?虫丸加二金丸剂缓图，针对瘀热互结，治其根本，防止复发。大黄蛰虫丸也是尹老师在临床治疗肝硬化、肝脾肿大、肝癌、皮肤病、脑梗及外周血管疾病常用之方。
3问答
如何看待患者首诊表现之形体消瘦，舌质偏红，苔少而光，裂纹，看似气阴两虚之象？
答曰：
①患者虽苔少而光，但舌体并不瘦小反而肥厚；舌面不干反而水滑，说明并非气阴两虚，而是气津不畅，津液凝滞之象；②投之小柴胡汤合苇茎汤合连翘赤豆饮后，二诊患者病情明显好转，便舌面薄苔渐生，是为气滞津停血瘀互结，而致气津输布障碍，津液无以上承，故舌面少苔。气津输布通畅正常，痈脓渐除，故舌苔渐长。
从方剂到临床团队
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