在中国，原发性肝癌（PLC）是第4位的常见恶性肿瘤和第2位的肿瘤致死病因，严重威胁着我国人民的生命健康。多数肝癌患者在确诊时已是中晚期，手术、介入等局部治疗手段固然重要，但是往往易复发转移，获益有限。随着多种全身治疗手段的出现，其与局部治疗的联合治疗策略将发挥取长补短的优势，能够更好地控制肿瘤，提高患者疗效。本期，由中山大学肿瘤防治中心郑医院彭晓明教授分享两例“原发性肝癌使用局部联合信迪利单抗治疗，获PR/持续PR”。
病例提供专家王骏成医生
中山大学肿瘤防治中心住院医师
医学博士
博士后
年博士毕业于中山大学肿瘤防治中心肝脏外科
数年来一直从事肝胆外科临床与科研工作，具有一定的临床经验，专业研究方向为肝胆肿瘤的外科及多学科综合治疗。近年来作为团队重要成员参与了4项国家自然科学基金和2项“十三五”国家科技重大专项课题子课题，相关成果以第一作者（含共同）身份发表在EurJCancer()、Surgery()、IntJSurg(2018)、AmJCancerRes()、JGastrointestSurg()等知名杂志。
病
例
详
情
原发性肝癌使用信迪利单抗联合局部及靶向治疗2周期后获PR一例
病史介绍
患者，男，49岁。
-05-11因“右上腹痛4天，发现肝占位1天”就诊于外院，行CT提示：肝右叶肿物，大小约16.2×14.6cm，考虑肝右叶巨块型肝癌，未行进一步诊治。
-05-12就诊于我院。既往史：乙肝病史20余年。其余无特殊。
实验室检查：肿瘤标记物：AFP.5ng/mL，PIVKA-II.5mAU/mL；生化常规：ALT66.4U/L，AST81.3U/L；HBVDNA：0IU/mL；乙肝两对半：HBsAg(-)，HBcAb(+)。
-05-16胸腹部CT平扫+增强提示：肝S4-8肿块，大小约17.3×14.6cm，考虑肝细胞癌可能性大；门静脉右支癌栓；肝右叶包膜下少量积液；肺部无明显异常。
基线影像学检查
诊断结果
原发性肝细胞癌（cT4N0M0ⅢB期，CNLCⅢA期）
诊疗过程
抗病毒治疗：-05-12开始替诺福韦治疗（0.3g，po，QD）。
局部治疗：-05-18行肝动脉栓塞化疗术（TACE）+肝动脉灌注化疗（HAIC）术第1程：予碘化油25ml，表阿霉素40mg。术后行HAIC，FOLFOX方案（奥沙利铂mg2h，左亚叶酸钙mg2h,5-Fu0.72g2h,5-Fu2.16g23h）。
系统治疗：-05-20行信迪利单抗（mgq3w）+索拉非尼（0.4gpobid）治疗。
用药周期：-05-20开始信迪利单抗+索拉非尼治疗，分别于-07-01、-08-01行第2、3程治疗。
疗效评估
-07-27胸腹部CT平扫+增强提示：肝S4-8肿块，考虑肝细胞癌介入术后，较前缩小（17.3×14.6cm→9.1×7.2cm），门静脉右支癌栓范围较前稍缩小，总体疗效评价为PR。遂决定继续第3程三联方案。
实验室检查：信迪利单抗联合索拉非尼治疗2个周期后，乙肝病毒活性较前增加HBV-DNA（0→IU/mL）；肿瘤标记物明显下降，AFP（.5ng/mL→27.64ng/mL），PIVKA-Ⅱ（.5mAU/mL→.17mAU/mL）。
安全性评价：在整个治疗期间，除低热外，未出现不可耐受的副作用，安全性良好。
整个治疗过程
此次我们特别邀请到了中山大学肿瘤防治中心郑云教授为我们解读这一合并门静脉癌栓的原发性肝细胞癌病例。
点评专家郑云教授
医院主任医师
医学博士
硕士生导师
-年在美国加州大学洛杉矶分校访问学者
广东省医学会肝胆胰外科学分会肝胆胰术中辅助诊断学组副组长
广东省医学会外科学组青年委员
广东健康管理协会肝胆胰微创专业委员会副主任委员
广东健康管理协会卵巢癌MDT专委会常委。
主持国家十五科技攻关计划项目及广东省、广州市科技攻关项目
参与编著《小肝癌多学科综合治疗》--肝癌微波消融治疗一章
熟练掌握肝胆胰肿瘤的诊治，特别擅长肝癌的手术、血管介入和消融治疗
专家点评
该患者被诊断为原发性肝细胞癌CNLCⅢA期，合并门静脉癌栓，失去根治性手术机会。遂开始使用TACE+HAIC联合信迪利单抗及索拉非尼的三联方案，2个周期后评估肝内病灶较前缩小，疗效评价为PR，继续第3程三联方案。在整个治疗过程中，肿瘤标志物（AFP、PIVKA-Ⅱ）均明显下降，未出现不可耐受的副作用。提示了信迪利单抗联合局部及靶向治疗能进一步提高疗效，有效控制病灶及癌栓。
病例提供专家彭晓明教授
医院第五医学中心介入科主治医师
主要从事介入科的内科临床工作，在肝脏良恶性肿瘤、胆道及门脉高压相关疾病的介入治疗上积累了一定的临床经验，并多次参加全国性介入会议交流。
病
例
详
情
原发性肝癌术后复发使用局部治疗联合信迪利单抗获PR一例
病史介绍
患者，男，68岁。
-01因“HBsAg阳性36年，肝癌第10次介入术后3月余”再次入院。
既往史：高血压史5年，2型糖尿病史4年。
家族史：其父亲及1兄因“肝癌”去世。
个人史：无吸烟饮酒不良嗜好。
-01-08腹部MRI示：与-09-20MRI相比，肝内多发活性病灶，较前进展，肝硬化，脾大。胃壁内异常信号，建议结合临床。
-01-12胃镜示：贲门炎，病理未见恶性肿瘤细胞，非萎缩性胃炎伴糜烂，Hp(-)。排除胃部肿瘤，考虑为肝内肿瘤压迫。
诊断结果
原发性肝癌
患者在手术切除术后出现复发，先后行10次介入术，后使用仑伐替尼治疗，肿瘤出现进展，且肿块侵犯胃壁。
诊疗过程
-01-13行第11次TAE治疗。
-01-17开始使用信迪利单抗注射液（mgivgttd1）。
用药周期：-01-17开始信迪利单抗治疗，截至-04-11共使用5个周期。
疗效评估
-04-17腹部MRI示：肝内病灶仍残留活性，病灶相对稳定，未见明显增多增大，原胃壁异常信号未见显示，疗效评价为PR。截至目前，维持PR状态。
安全性评价：整个治疗过程中，未出现免疫治疗相关不良反应，安全性良好。
小结
该患者被诊断为原发性肝癌，在根治性切除术后行介入及仑伐替尼治疗，肿瘤出现进展，且肿块侵犯胃壁。遂决定行局部联合信迪利单抗治疗，截至目前共使用5个周期，肝内病灶控制良好，胃壁异常信号消失，维持PR状态。整个治疗过程中，未出现不可耐受的副作用，安全性良好。
总结
信迪利单抗是一种人源化IgG4单克隆抗体，能特异性结合T细胞表面的PD-1分子，显著提高肿瘤区域杀伤性T细胞浸润，提供强大的抗肿瘤效应。而免疫与局部治疗的联合已被证实能够诱导肿瘤组织内CD8+T细胞聚集，或能产生更多临床获益。本期，由王骏成医生、彭晓明教授带来的两个病例，都被确诊为原发性肝癌，在使用信迪利单抗联合局部治疗后，肝内病灶控制良好，疗效评价为PR。这预示着免疫联合局部治疗的模式在复发/难治性肝癌患者中占据着重要地位。
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