01
背景
年，Starzl完成人类首例同种异体肝移植。年，美国NIH确定肝移植为终末期肝病的有效治疗手段。
在肝移植发展的早期阶段，人们期待着能够用全肝切除和肝移植治疗以往认为不能用部分肝切除的肝脏肿瘤。所以以选择肝移植的病例，往往是巨大的局限性进展期肝肿瘤。虽然这些病人在肝移植时没有肝外转移的现象，肝移植的临床实践不久就显示出这些病人绝大多数在术后短期内死于肿瘤复发。研究结果清楚显示，免疫功能的抑制加速肿瘤生长和促进肿瘤复发。
随着免疫功能抑制的不断改善，肝移植用于良性病例的长期存活非常良好。这使得肝移植手术的适应证不断增多，因此，肝移植手术和对供肝的需求也大幅度上升。
当前，全球每年肝移植手术高达余例，截至目前已经累计完成16万例左右。我国的肝移植起步于年，由于供体缺乏、预后不佳等多种原因，停滞了较长一段时间。近几年，肝移植出现了全国性的大发展。中国每年约例，迄今总例数约-0例。
02
肝移植概述
2.1肝移植
移植就是指将一个个体的细胞、组织或者器官用手术或其他方法，导入自体或者另一个个体的某一部分，来替代原来已经丧失功能的一门医学技术。
肝移植是治疗终末期肝病的 有效手段，手术效果良好，术后可恢复正常工作学习生活。
2.2肝移植的时机
过去认为肝移植手术适应症仅为肝脏疾病的终末期，但是到了80年代以后，肝移植手术已经成为急、慢性肝病危重前的 治疗。因此，早期推荐是肝脏移植成功的关键。
2.3肝移植成功的影响因素
供体的选择，供体的切取，温或冷缺血时间的控制，肝脏保存方法的改进，术中麻醉管理，整个团队配合与合作，术后的治疗与护理，免疫抑制治疗药物的开发等等。
2.4肝移植治疗过程
肝移植手术治疗主要包括两部分：
1）病人的选择和评估；2）移植手术
其中，一直手术过程可以概括为：①供体手术：尸体供肝的切取；活体供肝的切取→②受体手术：受体病肝切除术；供肝移植术→③术后长期治疗、护理和随访。
2.5肝移植指征
（1）慢性肝病有危及生命的并发症：曲张静脉出血、反复感染、急性肝衰。
（2）肝功失代偿：难控制腹水、慢性脑病、凝血障碍、明显营养不良。
（3）直接影响生存质量：疲劳、瘙痒、慢性脑病。
（4）急性or亚急性肝衰竭
（5）肝硬化
（6）慢性乙型肝炎
（7）肝胆管恶性肿瘤
（8）胆汁淤积性病变：先天性胆道闭锁、胆汁淤积性肝硬化等。
2.6禁忌症
活动性肝外感染、肝外恶性肿瘤、AIDS、严重心、肺疾病、精神病、对移植手术不理解不接受者等。
2.7病人的选择和评估
（1）确定病人的诊断（病史、治疗经过、临床症状）
（2）确定病人是否要求肝移植
（3）要求肝移植术的急迫程度
（4）是否存在其他器官衰竭、精神疾病等
（5）对病人及家属进行教育，说明利弊关系，免疫治疗
（6）病人的身高、体重、年龄、血型检查列表
（7）有无腹水
2.8供肝来源、评估以及分配
在美国，病人等待肝移植者要在UNOS登记等待，等待过程中病情进展，24.3%常常死亡。此外，美国每年约1万例脑死亡者，实际上仅例被用为供体，供不应求，反倒是欧洲、澳洲供体超过需求。
（1）供体来源
①Brain-deaddonors
②Multipuleorgandonors
③Marginaldonors
④Livingrelateddonors
⑤Livingunrelateddonors
⑥Xenotransplants
（2）供体和供肝的评估
多器官供体标准：
①脑死亡，同意供器官
②年龄无明确限定（一般小于60岁）
③无恶性病、恶性肿瘤病史
④无传染病，包括：HIV,HBsAg(HBcAb),HBC,bacterialorfungalsepsis,HTLV-1,诊断不明的病*感染
⑤无全身感染证据，无腹腔感染
（3）供肝标准
①包括普通标准
②年龄无限定
③肝功能实验正常
④凝血酶原时间正常
⑤无活动性or进行中DIC
⑥供体和受体大小相匹配
⑦ABO血型相符
（4）供体肝脏的分配原则：
①要求治疗的急需程度
②局部区域优先提供
③区域OPO（organprocurementorganization)首先将可用的供肝分配给状态 的病人
④区域内无合适的受体，则在国内分配
⑤由高优先向低优先顺次分配
⑥优先权按评分系统排队（病情重者分数高）
2.9肝移植的免疫抑制治疗
①三联免疫抑制药物联合
②Prednisone：术中Soln-Medrolmgiv，术后常规口服
③CSA/FK(Cr2.0):VSA4mg/kgBidorFK
2mg/kgBid调整血清药物水平
2.10肝移植的治疗效果
①一年生存率近89%
②五年生存率近72.3%
③急性排斥反应发生率50%
④表现：酶升高，胆汁淤积，血管栓塞，胆道梗阻、瘘、感染。T管造影、B超、肝活检帮助诊断。
03
肝移植手术
3.1肝脏解剖原理分析
3.2肝移植手术方式种类
序号
种类
特点
1
经典原位肝移植
体外静脉转流，病肝切除，供肝植入
2
背驮式肝移植
保留受体下腔静脉全部与供肝肝后腔静脉吻合
3
减体积式肝移植
将成人肝脏切除部分，减小体积，达到匹配受体的目的
4
活体肝部分移植
从健康成人切取部分肝脏为移植物
5
劈裂式肝移植
将一个肝脏一分为二，分别移植给两个不同的受体
6
辅助性肝移植
在保留部分或整个原肝的基础上，将供肝植入受体内
3.3背驮式肝移植术
保留受体下腔静脉全部，与供肝肝后下腔静脉吻合。
（1）物品准备
序号
物品类别
物品内容
①
仪器
血液回收机（肝癌不备）、变温毯
②
普通用物
肝移植器械、贴膜1张、脑外贴膜2张、20ml空针2个、20G留置针1个、精密尿袋、各型 ，余同肝叶切除
③
血管缝合线
4/0、5/0、6/0、7/0、8/0
④
可吸收线
PDS（5/0、6/0、0#）、Vicryl2/0
⑤
药品
钙剂、钾、肝素、速尿、抗生素及免疫抑制剂等。
⑥
修肝用物
输血器、14号气囊尿管、尿袋、修肝盆、无菌冰、独头灯等
（2）病人准备
①术前准备
②仰卧位，身下置变温毯、防褥疮垫，双下肢裹塑料布保温，双上肢包裹后压于体侧，护手板保护。
③右手肘静脉穿刺行麻醉诱导。
④导尿，外接精密尿袋。
⑤左手桡动脉穿刺行有创监测，外接三通便于术中抽血。
⑥颈内静脉、锁骨下静脉穿刺。
⑦右股静脉穿刺行术中下肢静脉压监测。
（3）术中用药
序号
药物名称
作用原理
①
洛塞克
抑制胃酸分泌，防治消化道溃疡等引起的急性上消化道出血。
②
乌司他丁
蛋白酶抑制剂，防治胰腺炎及急性循环衰竭。
③
舒莱
注射用巴利昔单抗，免疫抑制剂，预防急性器官排斥。
④
甲强龙
糖皮质激素，具有抗炎、免疫抑制、抗过敏活性。
⑤
乙肝免疫球蛋白
高效价的乙肝表面抗体，起被动免疫作用。
⑥
抗生素
输血器、14号气囊尿管、尿袋、修肝盆、无菌冰、独头灯等
⑦
据医嘱给药
--
（4）特殊器械
序号
器械名称
①
超锋利剪
②
肝静脉钳
③
肝静脉钳、心耳钳
④
腔静脉钳、腔静脉剪
⑤
门静脉钳
⑥
门静脉镊、三翼钳
⑦
肝动脉镊、显微剪、显微针持
⑧
钢尺、神经钩、血管探条、鼻中隔
⑨
施夹器、血管夹
（5）手术步骤及配合
①切口：“人”字型、“倒L”型、高频电刀、氩气刀、中圆针
②显露手术野：框架拉钩
③断肝周韧带,游离肝脏：长柄电刀、缝扎韧带边缘出血点、8号尿管
（6）解剖 肝门
①长电刀、血管镊、超锋利剪刀、血管吻合针线
②大、小直角钳、血管吊带
（7）解剖第二肝门
血管镊、长电刀、超锋利剪刀、血管吊带、弯胸腔钳、4号线
（8）解剖第三肝门
小直角钳、超锋利剪小圆刀、血管针线
（9）病肝的切除
离断门静脉：4号线结扎、门静脉钳
离断肝动脉：1号线结扎、血管夹
离断肝静脉：静脉钳、弯胸腔、4/0和5/0血管线、中圆针4号丝线、肝素盐水
肝床的处理：氩气刀、缝合韧带边缘
（10）供肝植入
①供肝肝后腔静脉与受体肝后腔静脉行侧侧吻合
②门静脉－门静脉对端吻合
③肝动脉－肝动脉对端吻合
④胆总管－胆总管对端吻合
（11）止血、冲洗、关腹
①粗硅胶管
②温水冲洗
③0号PDS（2/0vicryl)
3.4经典式全肝移植术
（1）完整切取供体的肝脏及肝后下腔静脉，将供肝进行灌洗、修整、保存
（2）完整切除受体的病肝及肝后下腔静脉
（3）将供肝植入受体肝脏的解剖部位
（4）吻合口：肝上下腔静脉、肝下下腔静脉、门静脉、肝动脉及胆管
（5）通常需下肢、双肾及内脏血液的转流
3.5活体肝部分移植术
（1）健康成人为供体，有计划地切取其部分肝脏，再原位移植
（2）供肝的切取采用解剖肝门的规则性肝叶切除
（3）血流出道采取供肝肝静脉－受体肝后腔静脉端侧吻合
04
行业概况
4.1国内器官移植供需存在巨大缺口
目前，国内慢性病*性肝炎患者-万人，随着疾病的发展，会逐渐出现肝纤维化、肝硬化、肝功能失代偿等终末期肝病表现，有部分患者发展为肝癌。我国每年新发肝癌患者超过30万，占全球新发肝癌患者一半。
肝移植是治疗终末期肝病和肝癌的最理想的替代疗法。但国内器官移植供需存在巨大缺口，据测算国内每年因终末期器官衰竭而等待进行器官移植手术的患者约30万人，而国内每年器官移植手术数量仅1-2万例。
4.2捐献意愿提升，
器官移植数量稳步增加
我国公民器官捐献意愿提升，器官移植量、质齐升。随着国内相关法律制度的健全和完善，我国逐步建立了人体器官捐献和移植管理体系， 地减少对器官分配的人工干预。
从年起，公民自愿捐献成为器官移植供体的 来源我国器官捐献和器官移植数量不断增加，年完成公民逝世后自愿器官捐献例，实施器官移植手术超过1.6万例，居世界第二位。年前5个月，已完成捐献例，实施器官移植手术例，与去年同期相比分别提高了24.6%和20.7%。年以来，我国每年器官捐献总量保持32%复合增长，其中公民逝世后器官捐献数量从年34例上升至年例，每百万人口年捐献率(PMP)已经从年的0.03上升至年的3.72。
-年中国活体器官捐献数量(单位:例)
-年中国器官捐献数量(单位:例)
从不同器官来看，近年来肝、肾、心、肺等器官移植手术数量都在不断增长，年分别同比增长40.22%、19.67%、21.20%、46.57%。
-年肝脏移植总数量走势
-年肾肝脏移植总数量走势
-年心脏移植总数量走势
-年肺脏移植总数量走势
从移植质量来看，我国肾脏移植术后一年、三年肾存活率分别已经达到了97.9%和%；肝移植患者术后一年、三年、五年的生存率分别为84%、75%、71%，均已达到国际水平。
文字
金雨茂物赖秋洁
排版
金雨茂物乔璐
长按
