“重肝在线”栏目是由全国疑难及重症肝病攻关协作组、中华医学会肝病学分会重肝与人工肝学组、中华医学会肝病学分会终末期肝病营养与再生学组主办，北京肝胆相照公益基金会、北京医药科学技术发展协会承办，段钟平教授、韩涛教授任总编辑，陈煜教授任执行编辑，孔明教授任秘书。专栏聚焦肝衰竭、人工肝等重症肝病领域的国内外 学术进展，旨在传播肝病相关新技术、新药物、新方法、新思路，为肝病医生提供一个学术交流、临床借鉴与互相切磋的平台。
本期“重肝在线”，我们对陈煜教授、李侗曾主任发表于Scientificresearch的“骨骼肌指数（L3-SMI）在预测慢加急性肝衰竭患者短期死亡率中的应用”一文进行分享，以帮助大家拓宽知识面，提高临床思维能力。
肌少症是营养不良的重要标志，特别是肝病并发合成代谢紊乱的患者[1]。近年来，越来越多的研究使用第三腰椎（L3-SMI）的骨骼肌指数来诊断肝病患者的肌少症[2-5]。L3-SMI是第三腰椎（L3）的水平肌肉横截面积（cm2）/身高的平方（m2）。
目前，L3-SMI诊断肌少症的临界值是不一致的，并且由于种族和肝病病因的不同，东西方国家之间差异很大。西方肝病人群中使用的肌少症定义为男性L3-SMI50cm2/m2，女性39cm2/m2[6]。在亚洲，日本肝病学会提出的肝病中肌少症的评估标准是男性L3-SMI42cm2/m2，女性L3-SMI38cm2/m2[7]，尽管肌少症的评估标准不同，但肌少症可以预测肝病患者的不良预后得到一致认可。
众所周知，慢加急性肝衰竭(ACLF)的病死率很高，积极探索预测预后的指标对指导治疗很有价值。据我们所知，目前还没有关于肌少症对ACLF患者预后影响的研究。本研究旨在探讨用L3-SMI诊断的肌少症对预测ACLF短期死亡率的价值。
资料与方法
1.1研究对象
回顾性收集年1月1日至年6月30医院住院的ACLF患者数据。纳入符合以下标准的患者：（1）≥18岁；（2）住院2周内接受腹部CT检查；（3）根据亚太肝脏研究协会（APASL）的相关诊断标准诊断为ACLF[8]。排除标准：（1）并发HCC或其他恶性肿瘤；（2）严重的肝外器官基础疾病，如呼吸衰竭或心力衰竭；（3）并发其他消耗性疾病，如结核病或甲状腺功能亢进症；（4）神经肌肉疾病患者和长期卧床不起的患者；（5）长期接受皮质类固醇治疗的患者。所有患者数据均从电子病历中检索。
1.2资料收集
收集患者的人口统计学资料，实验室检查及诊断和治疗信息，包括性别、年龄、身高、体重、腹水、肝性脑病等并发症。在ACLF诊断期间还收集了实验室数据，包括常规血液检查、肝功能（总胆红素、白蛋白）、肾功能（肌酐）、电解质（血钠）和凝血相关指标。随访90天预后（非肝移植生存率）。计算患者的终末期肝病模型（MELD）评分。
1.3肌少症评估
骨骼肌指数：用L3末端水平的CT或MRI成像上骨骼肌的横截面积（cm2）估计人体的骨骼肌含量。L3水平的骨骼肌包括腰大肌、竖脊肌、腰方肌、腹横肌、腹内斜肌、腹外斜肌和腹直肌，由影像科专家评估L3横断面的骨骼肌总面积，以该横断面的总面积代表骨骼肌含量，再除以身高的平方（m2）得到L3-SMI；体质指数（bodymassindex，BMI）：体质量（kg）/身高平方（m2）。男性L3-SMI值小于42cm2/m2，女性L3-SMI值小于38cm2/m2被认为表现出肌肉减少症[7]。
由于ACLF患者体质量受到腹水的影响，我们根据腹水的严重程度对BMI进行校正，有轻度腹水患者的校正体质量为实际体质量的95%，中度腹水患者为90%，重度腹水患者为85%。如果存在外周水肿，则再减去实际体质量的5%[9]。根据以下公式计算体重指数（BMI）：BMI=干重（kg）/身高平方（m2），根据中国的BMI评估标准，BMI≥24kg/m2被认为是肥胖。
1.4统计学方法
对正态分布的计量资料以（x±s）或中位数（四分位间距）表示，采用独立样本t检验，计数资料以（构成比或率）表示，采用卡方检验。使用Logistic回归分析研究与肌肉减少症相关的特征。使用Cox回归分析评估与ACLF患者死亡率相关的临床特征。通过Kaplan-Meier方法估计亚组中肌肉减少症与死亡率之间的关联，并使用对数秩检验进行比较。P0.05为差异有统计学意义，应用SPSS22.0软件对数据进行统计学分析。
结果
2.1入组患者临床特征
我们纳入了名ACLF患者，平均年龄为44.5（SD±10.8）岁，包括85.4%（）男性。患者的平均BMI为22.6±4.0kg/m2，31.0%患者为肥胖（表1）。ACLF最常见的病因是病*性肝炎（67.3%），其次是酒精（17%）。63.2%的患者存在肝硬化。
ACLF患者的L3-SMI为41.2±8.3cm2/m2，55.6%的ACLF患者合并肌少症，男性肌少症的比例为53.4%，女性中肌少症的比例为68.0%。
2.2ACLF合并肌少症患者临床特点
在95例合并肌少症的ACLF患者中，与非肌少症患者相比，肝硬化比例更高（P0.），BMI较低（P0.），肥胖比例更少（表1）。此外，与非肌少症患者相比，肌少症患者血清肌酐水平（P=0.）和胆红素水平（P=0.）更高，血清钠水平较低（P=0.）（表1）。然而，肌少症和非肌少症ACLF患者的腹水和肝性脑病患者比例无显著差异。详见表1。
单因素回归分析显示，低BMI（非肥胖）、肝硬化、低血钠和高胆红素与肌少症相关（表2）。当上述变量纳入Logistic多因素回归分析时发现，肥胖[OR=0.,95%CI:0.-0.]是肌少症的保护因素。相反，肝硬化[OR=2.,95%CI:1.-5.]和高胆红素[OR=1.,95%CI:1.-1.]与肌少症发生率增加有关（P0.05）。
肝硬化基础的ACLF患者平均L3-SMI为39.2±7.7cm2/m2，显著低于无肝硬化的ACLF患者（44.7±8.3cm2/m2）（P0.）（图1）。肥胖ACLF患者的平均L3-SMI高于非肥胖ACLF患者[（47.4±8.2）vs（38.4±6.7）cm2/m2，P0.]。根据血清总胆红素水平中位数将患者分为两组：＜20mg/dL和≥20mg/dL，其L3-SMI分别为42.5±7.7cm2/m2和39.9±8.7cm2/m2（P=0.）。
Figure1Thethirdlumbarskeletalmusclemassindex(L3-SMI)indifferentsubgroupsofACLFpatients
2.3肌少症与ACLF患者短期死亡率的关系
57例（33.3%）患者在3个月的随访期间死亡，单变量Cox回归分析发现，肝硬化、MELD评分、INR和血清胆红素、血钠与ACLF患者死亡率显著相关（表3）。在多变量Cox分析中，肝硬化[HR=2.,95%CI:1.-5.]、血清胆红素[HR=1.,95%CI:1.-1.]和INR[HR=1.,95%CI:1.-2.]与死亡率独立相关（P0.05）（表3），而L3-SMI和肌少症与ACLF短期死亡率未见显著相关。
我们进一步对肝硬化患者进行了亚组分析，发现肌少症与ACLF患者90天和28天死亡率的相关性并不显著（补充表2和表3）。
讨论
本研究发现低BMI、肝硬化和高胆红素与肌少症发生风险相关。然而，肌少症并不能预测ACLF患者的短期死亡率。
既往研究[9,10]表明，L3-SMI与BMI呈正相关，肝硬化患者发生肌少症的概率高于非肝硬化患者。对慢性HCV感染患者的研究结果显示，无肝硬化患者的骨骼肌质量不受慢性HCV感染的影响，但随着肝病进展而下降[11]。肝硬化患者骨骼肌质量减少的机制已被广泛研究。一方面，肝硬化患者伴有门静脉高压症的胃肠道症状，食物摄入减少，胃储备减少，胃动力受损，以及营养物质吸收不良，循环支链 酸减少和男性睾酮降低均可导致骨骼肌质量减少[12,13]。另一方面，肝硬化患者由于肝糖原储存减少而导致肌肉分解增加，导致脂质利用和蛋白质分解代谢增加，即使在短期禁食期间，如过夜，也有肌肉分解的风险[14]。骨骼肌质量减少和分解增加最终导致肝硬化患者的肌肉量减少，而肝硬化又伴有肌肉减少症。高胆红素水平与ACLF患者低骨骼肌质量相关的原因尚不清楚。我们推测胆红素水平高的患者肝脏损伤病程较长，并伴有骨骼肌消耗，具体的潜在机制尚需进一步研究。
本研究结果提示，L3-SMI无法预测ACLF患者的3个月死亡率，这与之前的回顾性研究[15]一致，表明肌肉减少症是代偿期慢性肝病（CLD）患者死亡的危险因素，但不是失代偿期CLD死亡的危险因素。ACLF是一种基于CLD发生的急性肝功能失代偿，通常在发病后4周内发生，但在短时间内骨骼肌变化程度轻微[16]，基线时的L3-SMI水平主要与肝病基础相关。本项研究表明，ACLF患者对短期死亡率有影响的是潜在的肝病基础，而不是L3-SMI的影响。L3-SMI在预测ACLF患者3个月病死率方面没有看到影响，其潜在原因可能与没有动态评估单个时间点的L3-SMI有关。一项研究[17]表明，动态L3-SMI变化是接受肝移植的患者预后的预测因素，而基线L3-SMI并不是预测因素。另一个潜在的原因是我们仅观察到ACLF患者的3个月死亡率，L3-SMI对长期死亡率的影响还需要进一步研究。
据我们所知，骨骼肌指数对肝病患者的预后价值存在争议。MatthewR等[18]发现骨骼肌指数对等待肝移植的终末期肝病患者的死亡率影响有限。此外，Amine-Benmassaoud等[5]的研究结果表明，对于经TIPS治疗的肝硬化患者，肌肉减少症不会增加患者死亡率。因此，L3-SMI在肝病患者中的预后价值需要进一步研究。
本研究为回顾性队列研究，存在一定的局限性。本研究人群中女性比例较低，并且在观察时间较短的情况下未动态评估ACLF过程中SMI的变化。需要额外的基础研究和更大的前瞻性队列研究来澄清这些问题。
总之，在我们的研究队列中，未发现L3-SMI和以往定义的肌少症与ACLF患者的3个月死亡率相关。骨骼肌指数诊断肌肉减少症的临界值及其对ACLF预后的影响仍需进一步研究确认。
参考文献：略
作者/李侗曾，徐曼曼，孔明，宋文艳，段钟平，陈煜
引证本文：LiT,XuM,KongM,SongW,DuanZ,ChenY.Useofskeletalmuscleindexasapredictorofshort-termmortalityinpatientswithacute-on-chronicliverfailure.SciRep.Jun15;11(1):.JCRQ1，IF=4.
作者简介
李侗曾主任医师
?首都医科医院感染综合科主任医师
?北京预防医学会感染病学专业委员会委员
?北京中西医结合学会环境与健康专业委员会委员
?《医师在线》杂志编委
?长期从事感染与传染性疾病的临床、教学、科研及科普工作，发表学术论文及教育、科普文章百余篇。
专家简介
陈煜教授
?肝病中心四科（原疑难肝病与人工肝中心）主任，主任医师，教授，博士生导师
?中华医学会肝病学分会副秘书长、重肝及人工肝学组副组长
?全国疑难及重症肝病协作组副组长
?北京医学会肝病学分会常务委员
?全国重型肝病及人工肝血液净化攻关协作组副组长
?医院学会肝病专业委员会重症肝病学组副组长
?中国重症血液净化协作组副主任委员、人工肝学组组长
?中国医药教育协会肝病专业委员会常委
?北京市科技新星，北京市卫生局“十百千”卫生百名人才，北京市卫生系统高层次卫生技术人才，北京市 人才，年度首都十大杰出青年医师
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