他汀与肝脏安全性
自年起，他汀开始应用于临床，旨在防范心脑血管事件。目前至少有7个品种他汀在临床上应用，处方量很大。因而，临床对于他汀的安全性一直存在顾虑。常见问题为：他汀是否存在肝毒性？肝酶异常是否与肝衰竭或肝癌发生相关？慢性肝病患者能否安全使用他汀？非酒精性脂肪肝病（NAFLD）或非酒精性脂肪性肝炎（NASH）患者使用他汀有无益处？对此，最新专家观点如下。
他汀引起肝脏损害的发生率
早期临床试验及长期大规模随机对照临床试验均发现，他汀应用与血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）及天冬氨酸氨基转移酶（AST）水平升高存在相关性。目前认为所有他汀都可能引发肝酶增高（表1）。在所有接受他汀治疗的患者中，约1%～3%出现转氨酶水平升高超过正常值上限（ULN）3倍，停药后肝酶水平即可下降。
表1他汀引起肝酶升高的发生率
肝酶升高水平
发生率
1～3×ULN
＞20%
＞3×ULN
＜1%（常规剂量他汀治疗）
2%~3%（大剂量他汀治疗）
ALT＞5×ULN
0.5%
ALT＞9×ULN
0.2%
肝酶增高的机制及预后
机制他汀致肝酶升高的机制仍不清楚，可能是因该药物引起肝细胞膜结构改变而导致肝酶的渗漏，也可能与以下一些机制有关：①肝细胞内胆固醇水平下降继发性药物效应；②合并脂肪肝；③同时使用可能导致肝酶升高药物；④大量饮酒等。心肌损害、肺栓塞、溶血、再生障碍性贫血、肌肉疾病（皮肌炎、进行性肌营养不良、多发性肌炎）、甲状腺疾病、剧烈运动等情况都可能引发非肝源性转氨酶升高，其特点为：以AST升高为主，AST/ALT＞1，通常＜5×ULN，否则考虑肝脏累及；通常合并乳酸脱氢酶（LDH）、肌酸激酶（CK）等酶学改变。孤立性肝源性转氨酶升高不等于肝脏损害，美国国家脂质学会（NLA）有关他汀肝脏安全性评估建议指出，他汀相关的肝酶升高并不是肝脏损害的指征。
肝炎和肝功能不全征象肝炎和肝功能不全的临床表现为：纳差、乏力、腹胀、恶心、吐泻，黄疸、肝脏肿大，甚至出现神经精神症状；实验室检查显示为：肝脏贮备功能改变，如总胆红素增高、凝血酶原时间延长、前白蛋白/白蛋白下降。
他汀诱导的肝酶异常特点及转归他汀诱导的肝酶异常呈剂量依赖性，绝大多数转氨酶升高＜3倍正常值上限（ULN），多数为孤立性无症状性转氨酶增高，与肝功能衰竭无明确关系。他汀减量或停药肝酶大多恢复正常；即使不调整剂量，约70%也可自行下降；肝酶增高后继续使用他汀尚无引起肝衰竭的报道；尚无证据表明大剂量他汀与明显肝损伤及肝衰竭有关。他汀治疗中的肝衰竭罕见（百万分之一），并不高于普通对照人群。肝衰竭与特异体质有关，有报道他汀可引起遗传易感个体的肝脏自身免疫攻击。在-年全美例肝移植患者中，仅3例可能为他汀相关肝衰竭。所有他汀药物均可能导致肝衰，但均无死亡发生。需要注意的是，他汀治疗患者发生肝酶持续异常和严重肝损伤的原因可能与他汀无关。
肝脏相关的禁忌证
他汀禁用于活动性肝病、不明原因转氨酶持续升高和任何原因血清转氨酶升高超过3倍正常上限、失代偿性肝硬化及急性肝功能衰竭患者。NAFLD或NASH患者可安全应用他汀。慢性肝脏疾病或代偿性肝硬化不属此类药禁忌证。
他汀相关转氨酶异常的处理他汀所致无症状性转氨酶增高如为轻度增加，则无需停药，容易半个月内持续两次＞3×ULN，则需要减量或换药；出现肝功能不全症象者不管转氨酶高低及其成因，均应立即停药并转肝病科处理；其他原因所致肝酶异常或慢性活动性肝病可继续使用他汀；联合使用保肝药物可能有助于医患沟通和减少医疗纠纷。
NLA他汀安全性评估建议他汀相关肝酶异常无需监测肝功能，但需监测肝炎的临床症状：黄疸、不适、疲乏、无力等；可考虑用总胆红素及其分类，而非单纯转氨酶反映肝功能；如发现明显肝脏损伤的客观证据，立即停用他汀；如果治疗期间，ALT或AST在1~3倍ULN之间，不必停用他汀；如果治疗期间，ALT或AST超过3倍ULN（＞U/L），随访患者并重复这种测试，如仍持续高于此值且无其他原因可供解释，需停用他汀；慢性肝病、NAFLD/NASH以及代偿期肝硬化患者可安全接受他汀治疗。
他汀相关肝脏不良反应的临床处理
与欧美国家不同，我国约有2千万人患有慢性乙型肝炎，在这些人群中他汀的肝脏安全性值得临床医生
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