庆阳市医保扶贫
应知应会28问
问/答
一：为什么要参加城乡居民基本医疗保险？
答：1.居民基本医疗保险是个人和家庭防止因病返贫致贫的重要措施。只有参加了基本医疗保险，医疗费用才能按照基本医保、大病保险和医疗救助政策进行报销，看病费用负担才能大幅减轻，才能有效化解个人和家庭得病后面临的经济困难。
2.基本医疗保险制度是国家保障居民健康权益的制度设计。保险基金大部分由国家财政补贴，个人目前的缴费不足三分之一。只有参加城乡居民基本医疗保险，才能充分享受这项制度的红利。
3.基本医疗保险基金的“池子”要靠所有居民共同“注水”才能做大做强。只有人人参加医疗保险，医保基金的“池子”才会不断扩容增量，基本医保的覆盖范围才能不断扩大，报销水平才能稳步提升。
问/答
二：城乡居民基本医疗保险的参保范围是哪些？
答：城乡居民医保制度覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有庆阳市城乡居民（含大、中、小学生和学龄前儿童、新生儿）。农民工和灵活就业人员依法参加职工医疗保险，有困难的可按规定参加我市城乡居民基本医疗保险。但同时要避免重复参保。
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三：城乡居民如何参加基本医疗保险？
答：城乡居民参保需在户籍所在地（居住证办理地）乡、村或社区，持身份证（居住证）或户口簿缴纳参保费用，享受城乡居民医保待遇；城乡居民基本医疗保险缴费实行预缴制，登记缴费期为每年7月1日至12月31日，年因疫情影响，缴费日期适当延长。未参保缴费的，不享受城乡居民医保待遇。
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四：城乡居民基本医疗保险基金是怎么筹集的？
答：城乡居民基本医疗保险基金主要由政府补贴和个人缴费构成。目前，个人缴费不足筹资总额的三分之一。如年收缴年度参保费时，个人需要缴纳元；政府对缴纳年度参保费的人员每人补贴元。
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五：建档立卡贫困人口等特殊人群在参保缴费方面享受哪些倾斜照顾政策？
答：政府对特殊困难群体参加医疗保险给予全额或定额资助，目的是减轻参保人员负担。其中：对城乡低保全额保障对象（包括城市低保全额保障对象、农村低保一类保障对象）、特困人员、孤儿参加基本医疗保险的个人缴费部分给予全额资助；对城市低保差额保障对象、农村其他低保保障对象和建档立卡贫困人口参加基本医疗保险的个人缴费部分，给予定额资助，具体标准由县区结合医疗救助资金承受能力和市上限定的最低标准确定。
华池县资助特殊人群参加年城乡居民基本医疗保险标准：
资助对象
全额资助对象为城乡低保全额保障对象（包括城市低保全额保障对象、农村低保一类保障对象）、特困供养人员、孤儿、在乡享受定补的优抚对象等；定额资助对象为城乡低保差额保障对象（包括城市低保差额保障对象、农村低保二、三、四类保障对象）、建档立卡贫困人口等。
资助标准
（一）城市低保全额保障对象，农村低保一类保障对象、特困供养人员、孤儿、在乡享受定补的优抚对象（含在乡的七至十级残疾军人、“三属”、参战退役人员、农村籍原部队退役人员）的个人缴费部分给予全额资助，每人资助元；
（二）农村低保二类保障对象按个人缴费部分的60%给予资助，毎人资助元；
（三）农村低保三类、四类保障对象、城市低保差額保障对象、建档立卡贫困人口（与重点救助对象未重合的建档立卡贫困人口）、老复员军人、红军失散人员、带病回乡退伍军人参加基本医疗保险的个人缴费部分按每人元的标准给予定额资助。
问/答
六：城乡居民参保后什么时间享受基本医疗保险待遇？
答：城乡居民参保缴费后，次年1月1日至12月31日期间发生的医疗费用均可按规定进行报销。
问/答
七：城乡居民参保人员患病应该如何就诊？
答：城乡居民参保人员因病就医应首先到所在地基层（乡、村，社区）医疗机构就诊，因病情需要，可按分级诊疗规定转诊就医，转市医院医院审核同意方可，否则按越级诊疗规定处理。急危重医院就诊。
问/答
八：城乡居民参保人员享受哪些医疗保障待遇？
答：普通门诊限额报销、政策范围内住院医疗费用报销、门诊慢性特殊疾病医药费报销、大病保险补偿。民政救助对象和建档立卡贫困人口还可享受医疗救助。
1.住院待遇
（1）在本市一级（即乡镇卫生院或社区卫生服务中心）定点医疗机构住院的，起付线为元，报销比例80%。
（2）在本市二级（医院）定点医疗机构住院的，起付线为元，报销比例70%。
（3）在本市三级（医院、医院）定点医疗机构住院的，起付线为元，报销比例60%。
（4）在市外一级定点医疗机构住院的，起付线为元，报销比例75%；在市外二级定点医疗机构住院的，起付线为元，报销比例65%；在市外三级定点医疗机构住院的，起付线为0元，报销比例55%。
参保城乡居民基本医保单次报销额度不得超过总费用的90%，住院医疗费用年度最高支付限额为6万元。
下列情况，执行相应政策。
（1）单病种付费管理。对分级诊疗的病种实行单病种定额付费，基本医保按照定补标准和规定比例（医院60%、医院70%、医院80%）支付，参保人员按照定补标准和规定比例（三级40%、二级30%、一级20%）或者按实际费用和规定比例支付。
（2）DRG付费。推广开展DRG付费试点工作，医院管理水平，规范基金使用。试点单位按相关规定收付费。
（3）日间手术。核准开展日间手术的定点医疗机构，患者就医结算时，基本医保和患者分别按相关手术确定的限额标准政策范围内费用和规定比例报销，其中：在三级医疗机构就医时，基本医保按限额标准的65%支付，个人按35%支付费用；在二级医疗机构就医时，基本医保按限额标准的75%支付，个人按25%支付费用。
（4）意外伤害。在生产生活中发生意外伤害无第三方责任的，其住院费用纳入统筹基金支付范围。
2.门诊待遇
门诊统筹基金暂按每人每年元标准划转，其中60元用于普通门诊，50元用于门诊慢性特殊疾病统筹，40元用于家庭医生签约服务。
（1）普通门诊。每人每年最高支付限额为60元，家庭成员之间不得相互调剂使用，年度不结转。参保人员在我市县、乡（社区）公立医疗机构和村卫生室就诊时，限额内的门诊费用可以直接报销，报销比例为70%，不设起付线。
（2）门诊慢性特殊疾病。经鉴定确认享受门诊慢特病待遇的参保人员，在门诊治疗慢特病时所发生的政策范围内医疗费用，在相应病种年度补偿限额内按实际费用的70%予以补偿，不设起付线，超过年度限额部分医保不予报销。
纳入城乡居民基本医保门诊慢性特殊疾病补偿范围的疾病共分四大类47种。Ⅰ类（7种）：尿毒症透析治疗（慢性肾衰竭腹膜透析、血液透析及非透析阶段），年累计补偿封顶线6万元；再生障碍性贫血，血友病，系统性红斑狼疮肾损害，恶性肿瘤放化疗，白血病，器官移植抗排异治疗，年累计补偿封顶线1.4万元。Ⅱ类（14种）：苯丙酮尿症（18岁及以下少年儿童），年度累计补偿封顶线为2万元；精神分裂症，抑郁症，躁狂症，慢性肾炎并发肾功能不全，肝硬化（失代偿期），脑瘫，心脏病并发心功能不全，心脏瓣膜置换抗凝治疗，急性心肌梗塞介入治疗术后，强直性脊柱炎，重症肌无力，股骨头坏死，性早熟（9岁以下）累计补偿封顶线为1万元。Ⅲ类（19种）：高血压病（Ⅱ级及以上），脑出血及脑梗塞恢复期，风湿（类风湿）性关节炎，慢性活动性肝炎（含乙、丙型肝炎的抗干扰素治疗），慢性阻塞性肺气肿及肺心病，糖尿病伴并发症，椎间盘突出，慢性盆腔炎及附件炎，耐药性结核病，癫痫，甲亢，克山病，大骨节病，布鲁氏菌病，支气管哮喘，血小板减少性紫癜，重症帕金森氏病，老年痴呆症，银屑病，年度累计补偿封顶线为0元。Ⅳ类（7种）：黑热病，克汀病，包虫病，氟骨症，砷中毒，疟疾，普通肺结核，年度累计补偿封顶线为元。
（3）家庭医生签约服务。充分发挥医保基金支撑作用，将家庭医生签约服务费用纳入医保基金支付范围，基础包依托国家基本公共卫生服务项目设计，为免费服务包，初级包医保基金报销25元，中级包报销50元（恶性肿瘤患者报销60元）。“服务包”报销金额计入参保城乡居民门诊年度报销金额内。
问/答
九：建档立卡贫困人口享受哪些医保倾斜照顾政策？
答：1.建档立卡贫困人口与普通居民基本医保住院起付线、封顶线一致，但建档立卡贫困人口住院医疗费报销比例比普通居民高5个百分点。
2.建档立卡贫困人口大病保险起付线为0元，比其他居民起付线低0元，报销比例比其他居民高5个百分点。
3.建档立卡贫困人口住院医疗费用经基本医保、大病保险报销后，对政策范围内个人自付部分按照70%的比例给予医疗救助，镇原县、环县救助比例提高到75%。对国家明确的25种重特大疾病救助比例和年度最高救助限额再实施倾斜。
问/答
十：农村贫困人口可以享受重特大疾病医疗救助的25种重特大疾病是哪些？
答：儿童先天性心脏病、儿童白血病、胃癌、食道癌、结肠癌、直肠癌、终末期肾病、肺癌、肝癌、乳腺癌、宫颈癌、急性心肌梗死、白内障、尘肺、神经母细胞瘤、儿童淋巴瘤、骨肉瘤、血友病、地中海贫血、唇腭裂、尿道下裂、耐多药结核病、脑卒中、慢性阻塞性肺气肿、艾滋病机会感染。
问/答
十一：建档立卡贫困人口不能享受医保扶贫倾斜政策的情形有哪些？
答：1.未按规定办理转诊转院手续的，不享受“一站式”结报服务，降低报销比例。
2.建档立卡贫困住院患者在住院期间未办理医院不归，或出院后三个月以上未缴纳住院费用个人自付部分，经医疗机构两次以上交涉和书面催促仍拒不缴费的，纳入“失信黑名单”管理。有欠费记录的建档立卡贫困患者再次住院时不享受“先诊疗后付费”等健康扶贫优惠政策，全额补齐欠款后，方可继续享受健康扶贫优惠政策。
3.建档立卡贫困人口患病就诊有下列情形之一，发生的医疗费用基本医保、大病保险和医疗救助不予报销。
（1）非定点医疗机构就医以及非定点零售药店购药；
（2）自杀、自残的（精神病除外）；
（3）斗殴、酗酒、吸毒等行为所致伤病的；
（4）工伤、交通事故、意外事故、医疗事故等明确由他方负责的；
（5）出国出境就医的；
（6）各种预防、保健、美容、健美、医疗鉴定、不育（孕）症、性功能障碍等治疗的；
（7）突发性疾病流行和自然灾害等不可抗因素所造成的大范围急、危、重病人的抢救；
（8）违反计划生育政策的产妇住院分娩发生的医疗费用；
（9）按有关规定不予补偿的其他情形。
问/答
十二：建档立卡贫困人口享受哪些医保报销便捷措施？
答：建档立卡贫困人口在县域内定点医疗机构就诊和城乡参保居民患重大疾病在大病救治定点医疗机构住院发生的政策范围内费用，定点医疗机构提供基本医保、大病保险和医疗救助“一站式”即时结报服务，患者出院时只交个人自负费用。
问/答
十三：到异地看病就医需办理哪些手续？
答：参保人员因异地长期生活居住、务工就业创业、上学、异地转诊等原因在异地就医的，应先到参保地医保部门或规定的医疗机构办理异地就医备案手续，转诊人员还需要携带本医院医院审核同意的《庆阳市城乡居民基本医疗保险转诊转院审批表》。异地就医时，须携带全国统一标准的社会保障卡，否则无法直接报销结算。如没有社会保障卡，需持本人身份证到社区或乡镇经办窗口采集相关信息按程序办理社会保障卡。
问/答
十四：怎样办理异地就医备案？
答：符合异地就医条件的参保人员持社保卡到参保地医保经办窗口进行备案，或通过电话、传真、网站进行异地就医备案。
问/答
十五：办理异地就医后怎么直接结算?
答：参保人员按规定备案后，持社会保障卡在异地定点医疗机构办理出院手续时，刷社会保障卡即可进行医保费用直接结算，个人只缴纳自付费用。
问/答
十六：异地就医直接结算的主要报销政策是什么？
答：异地就医人员住院医疗费用在异地就医地直接结算时，执行就医地的基本医疗保险药品目录、医疗服务设施和诊疗项目目录；执行参保地的医保住院起付标准、报销比例、最高支付限额等政策。
问/答
十七：办理异地就医备案后，能否在药店、医院门诊刷卡直接结算门诊医疗费用？
答：目前异地就医直接结算暂时不支医院门诊刷卡。
问/答
十八：为什么要积极主动办理社会保障卡？
答：社会保障卡由我市人社部门负责发行，是居民和职工享有社会保障服务权益的有效凭证，也是目前唯一可以实现异地就医直接结算的电子凭证，具有信息记录、信息查询、服务办理等社保、医保结算功能和金融功能。只要持有社会保障卡并办理了备案的参保人员，就可以享受异地就医直接结算等便捷服务。今年年底前，全省将逐步取消新农合医保卡（金穗惠农卡）。为保证看病报销不受影响，尚未办理社会保障卡的居民应当尽快到户口所在地县区人社部门办理。
问/答
十九：对医药费用报销有疑问应该到什么地方去咨询核实？
答：对医药费用报销有疑问时，可向健康专干、村医，或乡镇卫生院、县级医保经办窗口进行咨询。
问/答
二十：什么是政策范围内医疗费用？
答：《甘肃省基本医疗保险药品目录》《甘肃省基本医疗保险诊疗项目目录》《甘肃省医疗服务设施目录》中，以下三类费用为政策范围内医疗费用，基本医保按政策标准给予报销。其它医疗费用不予报销。
1.“甲类目录”的费用；
2.“乙类目录”费用中由个人首先自付一定比例（10%-20%）后的费用；
3.部分药品、医用材料、诊疗项目、医疗服务设施符合相关规定支付标准的费用。
问/答
二十一：什么是脱贫不脱政策?
答：指已脱贫的建档立卡贫困人口仍然可以享受未脱贫建档立卡贫困人口同等的医保报销待遇。
问/答
二十二：什么是“一站式”即时结报？
答：城乡参保居民按规定在定点医疗机构就诊，可享受基本医保、大病保险和医疗救助“一站式”即时结报服务。患者出院时只交个人自负费用。
问/答
二十三：哪些行为属于欺诈骗取医疗保障基金的行为？
答：（一）定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为：
1.虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的；
2.为参保人员提供虚假发票的；
3.将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；
4.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的；
5.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；
6.挂床住院的；
7.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的；
8.定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。
（二）定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为：
1.盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；
2.为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的；
3.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；
4.为参保人员虚开发票、提供虚假发票的；
5.定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。
（三）参保人员的欺诈骗保行为：
1.伪造虚假医疗服务票据，骗取医疗保障基金的；
2.将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的；
3.非法使用医疗保障身份凭证，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的；
4.涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。
（四）医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为：
1.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的；
2.违反规定支付医疗保障费用的；
3.涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。
问/答
二十四：发现欺诈骗保行为后应该怎么办？
答：任何公民、法人或其他社会组织发现欺诈骗保行为，可通过举报电话、网站、
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