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病史采集
17.男性，55岁。反复腹痛、黑便1年。
一、问诊内容（13分）
（一）现病史（10分）
1.根据主诉及相关鉴别询问
（1）发病诱因：有无受凉、饮食不当（进食刺激性食物）、饮酒、劳累、服用药物、精神和季节因素。（1分）
（2）腹痛：具体部位、性质、程度、节律性（与进食的关系），有无放射，发作频率及持续时间，加重和缓解因素。腹痛与排便的关系。（2分）
（3）黑便：发作时每日排便次数，黑便性状及量，持续时间，有无鲜血便及粘液脓血便。（1.5分）
（4）伴随症状：有无反酸、呕血、腹泻、腹胀。（1.5分）
有无心悸、头晕、意识障碍。（1分）
2.诊疗经过
（1）医院就诊，做过哪些检查：血常规、粪常规及隐血、肿瘤标志物、胃镜或消化道X线钡剂造影、腹部B超。（1分）
（2）治疗情况：是否用过抑酸剂、抗酸剂或黏膜保护剂治疗，疗效如何。（1分）
3.一般情况
发病以来饮食、睡眠、小便及体重变化情况。（1分）
（二）其他相关病史（3分）
1.有无药物过敏史。（0.5分）
2.与该病有关的其他病史：有无消化性溃疡、慢性肝病、肿瘤病史。有无外伤、手术史。有无疫区居住史。有无烟酒嗜好。有无肿瘤、肝病家族史。（2.5分）
二、问诊技巧（2分）
（一）条理性强，能抓住重点。（1分）
（二）能够围绕病情询问。（1分）
病例分析试题编号：17
病历摘要
男，57岁。右上腹痛3个月，发热10天。
患者3个月前无明显诱因出现右上腹持续性胀痛，无放射，逐渐加重，未诊治。10天前发热，体温最高达37.8℃，伴乏力、腹胀、纳差、尿少、尿黄。无咳嗽、咳痰。近日自觉腹围较前增加。发病以来睡眠不佳，大便如常，体重下降4kg。既往发现HbsAg（+）10年，无烟酒嗜好。无遗传病家族史。
查体：T37.4℃，P90次/分，R18次/分，BP/70mmHg。巩膜轻度黄染。胸前可见蜘蛛痣。浅表淋巴结未触及肿大。双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率90次/分，律齐。腹部膨隆，脐周可见静脉曲张，无压痛及反跳痛，肝肋下3cm，剑突下4cm，质硬，无触痛，Murphy征（-），脾肋下3cm，移动性浊音（+）。双下肢轻度凹陷性水肿。
实验室检查：血常规：Hbg/L，RBC4.7×/L，WBC2.4×/L，N0.65，Plt60×/L，粪常规：镜检（-），隐血（-）。血总胆红素38.5μmol/L，直接胆红素23.2μmol/L，白蛋白28g/L，球蛋白38g/L，ALT60U/L，AST98U/L，PT14.5秒（对照13秒），HbsAg（+），AFPng/ml。
腹部B超：肝右叶近肝门见一大小约7.0cm×5.5cm病变，边界不清，内部回声不均匀。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个或以上诊断，应分别列出各自诊断依据）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
时间：15分钟
评分标准总分22分
一、初步诊断4分
1.原发性肝癌2分
2.乙型肝炎肝硬化（失代偿期）
门静脉高压（仅答“门静脉高压”得1分）1.5分
脾大，脾功能充进0.5分
二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分）5分
1.原发性肝癌
（1）中年男性，慢性病程，有乙型肝炎病毒感染史。0.5分
（2）持续性右上腹痛、低热、体重下降。0.5分
（3）黄疸，肝大、质硬。0.5分
（4）血AFP增高。1分
（5）B超提示肝脏占位性病变。1分
2.乙肝肝硬化失代偿期，门静脉高压，脾大，脾功能亢进
（1）HbsAg（+）病史。0.5分
（2）蜘蛛痣、巩膜黄染、腹壁静脉曲张、脾大、腹水征阳性。0.5分
（3）血白细胞、血小板减少，低白蛋白血症，白/球蛋白倒置。0.5分
三、鉴别诊断4分
1.肝脓肿2分
2.转移性肝癌1.5分
3.其他肝脏肿瘤或病变（答对1项即得0.5分）0.5分
四、进一步检查5分
1.上腹部増强CT或MRI检查。2分
2.血HBVDNA。1分
3.腹腔穿刺，腹水常规、生化、细胞学、病原学检查。1分
4.其他肿瘤标志物检查（如CEA)。0.5分
5.胸部X线片或胸部CT。0.5分
五、治疗原则4分
1.经肝动脉栓塞、化疗。1分
2.酌情考虑外科手术治疗。1分
3.酌情抗病毒治疗。1分
4.酌情放射及其他局部治疗。0.5分
5.利尿、纠正低蛋白血症、对症治疗。0.5分
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