编者按：慢性肝病和肝硬化与免疫失调有关，因此，有学者担心慢性肝病和肝硬化患者一旦感染严重急性呼吸系统综合征冠状病毒2型（SARS-CoV-2），发生并发症及冠状病毒病（COVID-19）的风险增加，然而，目前尚不清楚COVID-19对肝病患者的影响。
全球疫情仍处于紧张状态，我国虽进入疫情后期，但防控仍不可松懈，无症状感染者是当前最危险的传染源，肝病患者合并COVID-19的临床转归分析对此有重要价值。
JournalofHepatology近日在线发表的一项全球注册研究提示，慢性肝病和肝硬化患者感染新冠病毒后的死亡率较高，其结果无论是对新冠确诊患者的风险分层和预后评估，还是肝病患者的新冠排查均有重要临床参考意义。
美国CNN对本研究进行专题报道
该项研究利用COVID-Hep.net和COVIDCirrhosis.org两大国际报告登记系统，由欧洲肝脏研究学会（EASL）、欧洲胃肠病学联盟（UEG）、国际肝癌协会（ILCA）、英国胃肠病学会（BSG）、英国肝脏研究学会（BASL）、菲律宾肝病学会、澳大利亚胃肠病学会（GESA）、澳大利亚和新西兰肝脏和肠移植注册中心（ANZLITR）、英国肝脏基金会、欧洲肝病患者协会（ELPA）和中国门静脉高压诊断与监测研究组（CHESS）等国际学术组织共同完成。
研究人员利用COVID-Hep.net和COVIDCirrhosis.org两大国际报告登记系统，对年3月25日～年4月20日期间，由临床医生报告的例慢性肝病实验室确诊COVID-19病例的转归进行评估分析。联合数据库包括来自4大洲21个国家的例肝硬化患者和49例无肝硬化的慢性肝病患者，59.9%为男性，中位年龄为61岁，非酒精性脂肪性肝病、酒精、乙型肝炎、丙型肝炎和其他/联合病因的患者比例分别为22.4%、19.7%、11.8%、10.5%和35.6%。
登记系统鼓励参与者在患者病程结束时输入数据，对于入院患者，只有报告明确的死亡或出院转归时，才将病例纳入分析。95.2%的肝硬化患者入院治疗，至出院或死亡的中位住院时间为10天[四分位数间距（IQR）：5～14天]。
肝硬化患者的转归包括23.3%入住重症监护室（ICU），18.6%接受无创性通气支持治疗，4.9%接受肾替代治疗，39.8%死亡。死亡率远远超过未经选择的患者人群、COVID-19之前的肝硬化入院患者以及流行性感冒肝硬化入院患者所报告的数据。在未入住ICU的患者中，59.5%的疾病并不严重，27.8%为严重疾病，但是，认为并不适合照护升级，认为3.7%需要入住ICU，但是，由于无病床可用而未能入住ICU。所有病例中的38.1%接受针对性的抗病毒治疗，最常用的治疗为氯喹/羟氯喹（23.0%）、洛匹那韦/利托那韦（6.6%）、托珠单抗（3.3%）和干扰素-α（3.3%）。
所报告的肝硬化患者的死亡原因中，COVID-19肺病、心脏相关性疾病和肝脏相关性疾病分别占78.7%、4.3%和12.2%。死亡患者更常合并普通人群中COVID-19转归较差的风险因素，包括高龄、肥胖、肾功能损害、心脏病和糖尿病等，而男性性别和非白人种族并非风险因素。死亡率与基线Child-Turcotte-Pugh（CTP）分级和终末期肝病模型（MELD）评分密切相关（表1）。
无肝硬化慢性肝病患者的死亡率为12.2%，CTP-A级、B级和C级肝硬化患者的死亡率分别为23.9%、43.3%和63.0%（图1A）。对包括合并症等基线特征进行校正后，CTP-B和CTP-C级肝硬化仍然与死亡率有关（表1），仅仅对肝硬化患者进行分析时，CTP-B和CTP-C级肝硬化仍然是死亡的显著预测因素。
肝脏失代偿的发生率为36.9%，与基线CTP分级有关（图1B）。失代偿事件包括腹水加重（27.2%）、自发性细菌性腹膜炎（2.9%）、肝性脑病（16.5%）和静脉曲张出血（1%）。COVID-19期间的肝脏失代偿与随后的死亡风险密切相关：新发生失代偿患者的死亡率为63.2%，相比之下，未发生失代偿患者的死亡率为26.2%。值得注意的是，在新发生肝脏失代偿的患者诊断COVID-19时，24.3%并无呼吸系统症状。
小结：
该项大型、多中心、国际队列研究对慢性肝病和肝硬化患者COVID-19不良转归相关的临床因素进行深入评估。尽管来自登记系统的数据会受到选择偏倚的影响，初步研究结果表明，慢性肝病和肝硬化患者的基线肝病严重程度与COVID-19相关的发病率和死亡率密切相关。
此外，许多SARS-CoV-2感染的肝硬化患者虽然没有呼吸系统症状，仍然发生了肝脏失代偿。这些发现对于临床医生对肝硬化合并COVID-19患者的风险分层和预后评估，具有重要意义。肝硬化患者新发生肝脏失代偿时，需要及时进行SARS-CoV-2的检测。
表1.年3月25日-年4月20日期间提交至COVIDCirrhosis.org和COVID-Hep.net报告登记系统的实验室确诊COVID-19慢性肝病患者的特征。
?=单变量分析，应用卡方检验或Wilcoxon秩和检验计算的P值；§=多变量分析，以死亡作为因变量，以年龄、肥胖、心血管疾病、糖尿病、高血压以及应用Child-Turcotte-Pugh分级、基线血清钠水平和基线血清肌酐值反映慢性肝病状态等因素作为自变量，应用多元logistic回归计算P值，Pseudor2=0.。*=计算所有患者的MELD评分；仅仅对肝硬化患者进行分析时，存活患者的MELD评分为11（IQR：7-19），死亡患者的MELD评分为14（9-17），P=0.。为了探讨MELD评分和死亡的相关性，再次进行多元logistic回归，以死亡作为因变量，以年龄、基线MELD评分、肥胖、心血管疾病、糖尿病、高血压以及基线白蛋白作为自变量，MELD评分与死亡相关的OR为1.05（0.98-1.11），P=0.；P0.05的其他变量包括：年龄与死亡相关的OR为1.05（1.00-1.08），P=0.，肥胖与死亡相关的OR为3.61（1.36-9.60），P=0.，基线白蛋白水平与死亡相关的OR为0.97（0.93-1.00），P=0.。肝脏失代偿的定义为发生腹水加重、自发性细菌性腹膜炎、肝性脑病或静脉曲张出血的其中一种或多种。BMI=体质指数；CI=可信区间；CLD=慢性肝病；CTP=Child-Turcotte-Pugh分级；IQR=四分位数间距；MELD=终末期肝病模型（年版）；OR=比值比。
图1.COVID-19无肝硬化的慢性肝病患者或肝硬化患者的转归。
图形描绘了年3月25日-年4月20日期间，提交至COVID-Hep.net和SECURECirrhosis登记系统的例患者的数据。（A）根据肝病分期的病例死亡率。（B）根据肝硬化分期的肝脏失代偿（定义为新发生腹水或腹水加重、自发性细菌性腹膜炎、新发生肝性脑病或肝性脑病加重、静脉曲张出血的其中一种或多种）发生率。应用卡方检验，得出P值。CLD=无肝硬化的慢性肝病；CTP=肝硬化Child-Turcotte-Pugh分期。
参考文献：MoonAM,WebbGJ,AlomanC,ArmstrongMJ,CargillT,DhanasekaranR,GenescàJ,GillUS,JamesTW,JonesPD,MarshallA,MellsG,PerumalswamiPV,QiX,SuF,UfereNN,BarnesE,BarrittAS4th,MarjotT.HighMortalityRatesforSARS-CoV-2InfectioninPatientswithPre-existingChronicLiverDiseaseandCirrhosis:PreliminaryResultsfromanInternationalRegistry.JHepatol.May20:S-(20)-6.
（来源：《国际肝病》编辑部）
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