门静脉血栓（PVT）是肝硬化患者的常见并发症，年发生率为4.6%~26%（FrancozC,etal.JHepatol.;57(1):-;Noronha-FerreiraC,etal.LiverInt.;39(8):-）。既往有研究报道了PVT的危险因素，如门静脉血流速度降低、与门静脉高压严重程度相关的因素。然而，这些多是回顾性横断面研究，且只评估了一些散在的可能与PVT形成有关的指标。尚无研究前瞻性系统地评估临床、止血及炎症等指标预测PVT的价值。
JournalofHepatology杂志于年7月在线发表了一篇题为《肝硬化患者门静脉血栓形成的预测因素：一项关于临床、超声和止血因素的前瞻性研究》的文章，该研究旨在探讨肝硬化患者发生非肿瘤性PVT的危险因素。
Turon等全面评估了例无PVT的肝硬化患者的临床、生化、炎症、获得性和遗传性止血特征，并进行随访。患者在基线、每六个月或有临床指征时行多普勒超声检查；通过计算机断层扫描证实PVT的诊断。
随访中，29例患者发生了非肿瘤性PVT，1、3和5年的发生率分别为1.6%、6%和8.4%。血小板计数、门静脉血流速度15cm/s和静脉曲张出血史是PVT的高危因素；PVT与其他临床、生化、炎症、获得性或遗传性止血参数无关。
该研究表明，与门静脉高压严重程度相关的因素是预测肝硬化患者PVT形成的主要因素；遗传性或获得性凝血障碍和炎症标志物不能预测肝硬化患者PVT发生。
·重要研究结果分析及其临床意义·
1、患者纳入情况
（表源于文献）
本研究对例肝硬化患者进行多普勒超声检查，其中37例被排除，包括9例未获取知情同意、5例诊断为肝细胞癌、2例既往接受抗凝治疗、20例既往行经颈静脉肝内门体分流术、1例既往行外科手术。另外，23例患者基线时已诊断为PVT和8例患者未进行随访而被排除。最终纳入例无PVT的肝硬化患者；其中，例接受采血，59例不同意采血。
2、患者基线特征
（表源于文献）
纳入的例肝硬化患者中，例为男性，平均年龄为59±10岁（18岁~80岁）；例患者为Child-PughA级、82例为Child-PughB级；例患者伴有严重静脉曲张、59例既往静脉曲张破裂出血、例腹水。常见肝硬化病因包括丙型肝炎病毒（例）及酒精（例）。
3、随访中PVT发生
（表源于文献）
随访期间，29例患者诊断为新发非肿瘤性PVT；其中，3例为完全闭塞型，26例为部分闭塞型。21例患者在定期的多普勒超声检查中诊断为PVT，但无临床症状。8例患者住院期间行多普勒超声诊断为PVT；其中，1例为完全闭塞型，临床表现为肠缺血；7例为部分闭塞型，临床表现为1例静脉曲张出血、1例失代偿期腹水、3例黄疸、1例沙门菌胃肠炎、1例胆囊炎。
4、PVT危险因素
（表源于文献）
研究者通过单因素竞争性分析建立了四个多因素模型；根据最大似然比，确定了最佳模型，其中，血小板计数、门静脉血流速度15cm/s和静脉曲张出血史为PVT的高危因素。由于临床实践中很少评估门静脉血流速度这一指标，因此静脉曲张出血史[P=0.；HR=3.09（1.43~6.68）]和血小板计数[P=0.；HR=4.05（1.63~10.05）]为PVT常见的高危因素。
有研究报道PVT形成与应用非选择性β受体阻滞剂（NSBB）相关（NeryF,etal.AlimentPharmacolTher.;49(5):-;XuX,etal.HepatolInt.;13(4):-）；该研究通过校正静脉曲张出血和大食管静脉曲张这两个潜在混杂因素，进行了时间相关协变量分析以明确NSBB在PVT中的潜在作用，但未发现NSBB和PVT之间存在相关性[P=0.71；HR=0.（0.~3.60）]。
5、PVT危险因素等级
（表源于文献）
将多因素分析鉴定的高危因素（血小板计数.、门静脉血流速度15cm/s和静脉曲张出血史）转换为分类因素，以建立PVT发生的危险因素评分。根据HR来确定三个因素所对应的分值：血小板计数.记4分，门静脉血流速度15cm/s记2分，静脉曲张出血史记3分。通过Youden指数，将5分确定为PVT发生的高风险（≥5分）和低风险（5分）的最佳界值。低风险人群2、4和6年PVT的发生率分别为0.7%、4%和4.6%，而高风险人群2、4和6年PVT发生率分别为11.2%、19.1%和23.5%[P0.；HR=6.46（2.98~14）]。
6、评估肝静脉压力梯度（HVPG）
研究开始前12个月，例患者进行了HVPG测量；随访期间，有6例发生PVT，97例未发生PVT。与未发生PVT（15.4±5mmHg）的患者相比，发生PVT（19.4±4.5mmHg）的患者HVPG中位数值稍高，但差异无统计学意义（P=0.13）。6例发生PVT的患者中，4（19%）例HVPG＞20mmHg，2（2.4%）例HVPG＜20mmHg。然而，由于该研究仅有例患者进行了HVPG测量，因此未将HVPG纳入多因素竞争性分析中。
7、评估止血和炎症特征
（表源于文献）
在接受采血的例患者中，23例发生PVT，例未发生PVT。多因素分析显示，门静脉血流速度15cm/s[P=0.；HR=2.66（1.07~6.61）]、脾长径[P=0.；HR=1.23（1.10-1.40）]和促凝因子[P=0.；HR=0.97（0.94-0.99）]可独立预测PVT发生。两组间NETs或其他炎症标志物无显著差异。
8、评估遗传性促凝危险因素
例患者接受了凝血酶原G0A位基因和FVLeiden基因检测；其中，随访期间新发PVT的23例患者均无凝血酶原0A突变，也无FVLeiden突变；未发生PVT的例患者中，5例为凝血酶原0A杂合子突变，1例为凝血酶原0A纯合子突变，9例为FVLeiden杂合子突变。此外，基线已诊断为PVT的21例患者中，仅1例患者为凝血酶原0A杂合子突变。例患者均未发现遗传性蛋白质C、S或抗凝血酶缺陷。
该研究首次通过大型前瞻性肝硬化患者队列，全面评估临床和超声参数及凝血和炎症标志物，以探究非肿瘤性PVT的危险因素。关于门静脉血流速度测量的可重复性及其作为PVT决定性因素的潜在作用存在争议（NeryF,etal.AlimentPharmacolTher.;49(5):-），该研究证实了门静脉血流速度15cm/s是PVT独立危险因素。关于凝血指标的潜在作用，该研究表明凝血因子X水平低是唯一独立预测PVT的凝血参数。有研究表明，炎症与凝血之间存在显著关系（FoleyJH,etal.CircRes.;(9):-），IL-6水平升高与PVT有关（HuangX,etal.EurJGastroenterolHepatol.;32(3):-）；然而，该研究表明，尽管不能排除急性炎症反应对PVT的促进作用，但肝硬化相关炎症或NETs不能预测肝硬化PVT的发生。关于遗传性凝血障碍的潜在作用，有研究表明，FVLeiden和凝血酶原G0A突变等遗传性血栓形成因素可能在肝硬化PVT中发挥作用（MaSD,etal.ResPractThrombHaemost.;3(4):-）；然而，该研究表明，肝硬化PVT主要与门静脉血流变化和内皮功能障碍/损伤有关，而与获得性或遗传性高凝状态的关系似乎很小。关于使用NSBB的争议，该研究表明，在一定条件下，使用NSBB可能是PVT的危险因素。该研究未发现其他潜在危险因素[如肥胖、大食管静脉曲张、代谢相关性脂肪性肝病（MAFLD）等]在PVT中的作用。
该研究同时存在一定局限性。首先，随访期间新发PVT病例数少，这减少了多因素分析可纳入的因素数量，可能会遗漏一些其他与PVT相关的因素。研究纳入的多数患者为Child-PughA级，尚不清楚纳入更多Child-PughB和C患者后PVT的预测因素是否相同。第二，由于全面评估止血和炎症参数的血液样本为接受采血的肝硬化患者的基线时检测的，并非发生PVT时所检测的，故该研究表明，肝硬化相关炎症或NETs不能预测肝硬化PVT，但不能排除急性炎症反应或NETs生成的急剧增加在肝硬化PVT形成中发挥的病理生理学作用。
总之，门静脉高压严重程度相关的因素，如门静脉血流速度15cm/s、血小板计数、静脉曲张出血史，是肝硬化PVT的独立危险因素；而遗传性或获得性凝血障碍、炎症标志物并不是PVT发生的预测因素，且NSBB与PVT无独立相关性。
来源：国际肝病
文章不错？底部请随手点个“在看”哟↓↓预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
