人医介入故事之双介入救治肝硬化大出血—
疏堵结合，介入断流+分流为肝硬化大出血患者开启生命通道?
对于消化道出血我们并不陌生，原因多种多样：消化道溃疡、胃粘膜病变、血管畸形、肿瘤、肝硬化等等。其中肝硬化导致的食管胃底静脉曲张破裂所致消化道大出血最为凶险。
近日48岁房县王某在家突发消化道大出血，医院紧急实救，胃镜检查明确食管胃底静脉破裂，医院积极输血、输液、降门脉压等治疗，患者仍出血不止，呈失血性休克状态，生命垂危，立即转至我院紧急救治，多学科会诊后认为患者上消化道大出血是由于乙肝肝硬化失代偿期导致门静脉高压、食管胃底静脉曲张破裂导致的出血，9年前曾在我院行“脾脏切除+胃底静脉断流术”，近年来多次发生出血，出血情况一次比一次凶猛，此次出血更是造成休克状态，生命体征极度不稳，救治难度较大。多日的失血已经使患者十分虚弱，任何刺激都可能成为“压倒骆驼的最后一根稻草”，多学科经过紧急会诊认为：患者目前处于活动性出血期，药物治疗效果不佳，且之前已有多次出血史，单纯保守治疗出血控制难度大。外科脾切+断流术已实施，再次手术风险极大且效果不好。患者入院后急诊CTA提示胃底静脉曲张明显，病情凶险危急，随时可能再次大出血，身体极度虚弱，肝功能评估为C级。一道道难题，一道道坎，都摆在医生面前。
放射影像中心主任陈光斌会诊后认为，有效控制出血是目前救治成功与否的关键，止血第一、保命第一，建议行急诊介入断流术（经皮胃底-食管静脉栓塞术）控制出血、稳定生命体征。在此基础上积极护肝以改善肝功能，为择期行介入分流术（经皮颈静脉门腔分流术）或肝移植手术创造机会。介入手术分两步走，先堵后疏，既可以提高手术成功率、降低手术风险，还可以减少门腔分流所致的肝功能受损，尤其是肝性脑病发生。经过与患者家属沟通，患者及家人治疗意愿迫切，虽然也有想转往武汉进一步救治想法，但考虑到病情危重、转运风险很高，经过慎重考虑后，认为我院急危重症救治能力在十堰首屈一指，同时我院介入科在门脉高压症综合介入治疗方面经过多年发展，技术成熟，技术水平处于区域领先，近三年来已成功救治一百五十余例肝硬化大出血患者，下定决心在我院实施介入手术（先介入断流，后介入分流）。
在重症医学科保驾护航下，急诊介入断流术迅速实施，由于患者失血过多，且肝硬化程度很重，穿刺极其困难，介入专家陈光斌、谢兴武密切配合，凭借丰富的临床经验及娴熟的介入功底，顺利完成胃冠状静脉、胃底静脉丛、食管静脉栓塞术，手术效果立竿见影，术后患者血压稳定、胃管引流血液明显减少，术后复查血像稳定，患者大出血得到迅速有效控制！术后在重症医学科观察24小时返回普通病房。患者情况逐步稳定，术后患者本人及家医院和科室的感激和感动，患者爱人更是喜极而泣，为我院急危重症救治能力点赞，更加坚定了在我院完成介入分流术这一高难度手术的想法。?
介入断流术后在感染性疾病科杜卫星主任团队对患者精心医治下，患者身体状况不断好转，肝功能日趋改善，达到了择期介入分流术（经颈静脉门腔分流术）的条件。经过充分的准备，重症医学科、感染性疾病科、介入科三科通力协作实施介入分流术，重症专家黄光庆主任术中保驾护航，介入专家陈光斌、唐先志、谢兴武等全力以赴，颈静脉穿刺、肝静脉穿刺、球囊预扩穿刺、植入裸支架、植入覆膜支架、限制性球囊再扩张，术中通过测压，效果明显，历经三个小时介入门腔分流术顺利完成。
介入手术虽然成功完成，但医生的神经并没有松弛，因为术前CTA及术中造影发现门脉主干、右支及肠系膜上静脉有附壁血栓，能不能抗凝?如何抗凝？抗凝后会不会出血？分流术后会不会发生肝性脑病？这些问题也时时困扰医生，杜卫星、陈光斌主任每天查房会诊，医院专家密切沟通，制定了稳妥的抗凝方案，同时制定了严密的预防肝性脑病医疗措施。术后一周复查超声，提示门脉及肠系膜上静脉血栓消失，支架血流速度满意。术后两周患者大便隐血正常、肝功能正常，未发生肝性脑病情况，身体状况恢复如常，达到出院条件。在出院之日，患者及家人为表达感谢，送来锦旗以示谢意，患者本人更是在一波三折历经鬼门关、医院多学科团队的救命之恩感激不尽，如是说：“真是太感谢您们了！是你们的给了我第二次生命。”?
据我院放射介入专家陈光斌介绍，像这样的生命奇迹在我院救治已非个案，在医院多学科通力合作下，介入科于年在市内开展了介入限流术（部分脾动脉栓塞术），年开展了介入断流术（食管-胃底静脉弹簧圈栓塞术），年开展了介入分流术（经颈静脉门腔分流术），年开展了组织胶联合弹簧圈栓塞食管-胃底静脉、弹簧圈辅助下经脾肾分流道逆向食管-胃底静脉丛栓塞术，目前形成门脉高压症系列介入技术。其中作为门脉高压症核心技术经颈静脉门腔分流术（TIPS）目前在国内应用于临床已20余年，尤其在近5年在国内外成熟开展，其有效性和安全性得到了社会广泛认可，陈光斌说“肝硬化导致的门静脉高压可以看做洪水猛兽，出血后只靠堵，压力只会水涨船高，这时候需要拿出大禹治水的智慧，需要有效减压同时封堵破口，疏堵结合！”TIPS以微创的方式在肝静脉和门静脉之间建立支架分流道，将门静脉血液分流入肝静脉，从而降低门静脉压力；同时栓塞曲张静脉，有效减少食管胃底静脉曲张再出血和腹水复发等肝硬化并发症，真正的降低了患者再出血的风险，改善肝硬化患者生活质量，为患者肝硬化进一步治疗创造了机会。并已经成为肝硬化门静脉高压消化道出血救治的重要方法。
我院介入科经过多年临床实践，在出血疾病介入诊疗形成特色、引领秦巴，在医院形成了“有出血，找介入；大出血，快介入”的品牌，我院作为十堰地区目前唯一一家中国出血中心联盟理事单位，介入科作为出血中心核心成员将进一步加强与急危重症中心、相关内外科等密切协作，不断开展出血疾病相关介入手术，造福秦巴百姓。?
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肝硬化大出血主要是因为肝硬化门静脉高压导致食管胃底静脉曲张，一旦曲张的静脉发生破裂就会引起呕血便血等症状。在人们的腹腔内有一根非常重要的血管叫做门静脉，消化系统（如食管、胃肠、脾脏、胆囊和胰腺等脏器）的静脉血液回流汇入门静脉。然后，富含营养物质的静脉血从门静脉流入肝脏，在肝脏内进行新陈代谢、清除毒素等过程。当肝炎、酒精、免疫性疾病等各种原因长期刺激肝脏导致肝组织硬化，门静脉流向肝脏的血流就会阻力增加。就像在河流上建起大坝，上游水位逐渐增高，压力就会不断变大，也就使得门静脉压力增高，同时内脏的血管压力也随之增高，就会发生扩张、迂曲和管壁变薄，同时侧枝循环代偿回流。当我们的食管和胃的静脉血管逐渐扩张、变薄后，进食粗硬或者有刺激性的食物、外力撞到腹部甚至弯腰都可能引起血管破裂出血，其表现就是突发呕血或者长期慢性便血。如果短期内大量出血会发生休克，抢救不及时会有生命危险，出血后也可能诱发肝功能衰竭、腹水、肝昏迷等。肝硬化失代偿门脉高压患者1-2年内平均再出血率为60%，病死率高达33%，给患者和家庭带来无尽的痛苦。
目前对于肝硬化门静脉高压引起的消化道出血传统治疗有内科药物治疗、内镜治疗，外科断流术、脾切除术，介入断流、分流及限流术，随着介入学科不断发展，介入技术不断进展，介入治疗成为肝硬化门脉高压症重要治疗手段。?
我院介入科诊治范围如下：
一、血管疾病
1、出血性疾病（括鼻腔出血、咯血、消化道出血、腹盆腔出血、外伤出血等、医源性岀血、肿瘤或血管疾病出血等）介入微创诊疗；
2、外周血管疾病（动静脉畸形、动静脉漏、动脉瘤、动脉夹层、血管狭窄及闭塞等）介入微创诊疗；
3、门脉高压症、布加氏综合症的介入微创诊疗;
4、血栓性疾病、重症肺栓塞综合介入治疗；
5、DSA导航下下肢静脉曲张经皮穿刺泡沫硬化术。
二、肿瘤疾病
1、良性肿瘤（各部位血管瘤、子宫肌瘤等）介入微创治疗；
2、恶性肿瘤（肝癌、肺癌、胃癌、胰腺癌、肾癌、骨肉瘤等）动脉栓塞、粒子植入、微波消融微创治疗。
三、腔道疾病
1、气管、食道、胆道、肠道、尿道等腔道狭窄及梗阻性病变介入微创治疗；
2、经鼻空肠营养管置入、肠梗阻导管置入术；
3、输卵管阻塞性不孕症综合介入：导丝疏通+臭氧灌注+药物灌注。
四、疼痛疾病
1、射频消融术、臭氧消融术、化学消融术、切吸术—综合介入治疗椎间盘突出症；
2、经皮椎体成形术—微创治疗脊椎骨折、血管瘤、骨髓瘤、转移瘤等。
五、介入减容术
1、脾功能亢进、甲状腺功能亢进内科性脾切除术；
2、难治性前列腺增生动脉栓塞术。
六、CT介入诊断、治疗
1、肺结节、肺肿块穿刺活检；
2、肝、脾、肾、胰腺、腹腔、盆腔肿块穿刺活检；
3、骨肿瘤穿刺活检、骨水泥注射；
4、CT引导下经皮胃造瘘术；
5、其它部位的穿刺活检
联系我们：
陈光斌：副教授、主任医师（，）
李江山：副主任医师（，）
唐先志：医学硕士主治医师（，）
谢兴武：介入医学硕士主治医师（，）
贺欢：医学硕士住院医师（）?
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