一、病史简介
男性，57岁，浙江人，已婚，工人
主诉：左上腹疼痛8小时
现病史：患者8小时前午饭后突发左上腹部隐痛，程度可忍，呈持续性，部位较局限，无恶心呕吐，无发热寒战，未予重视。后腹痛进行性加重，但仍局限在左上腹部，伴恶心感，出汗明显，无腰背部放射痛，无胸闷气促，无血尿血便等不适，持续疼痛不缓解，医院就诊，查血常规、腹部CT（未见检查单）后考虑“消化道穿孔”转至我院。
既往史：胃癌术后20年，乙肝肝硬化5年，脾切术后5年。
二、诊治经过
Day0：急诊行剖腹探查+胃空肠吻合口穿孔修补+空肠造瘘+腹腔冲洗引流术，术中见：肝周、脾窝及盆腔可见大量脓性积液约ml，网膜及肠壁可见大量脓苔附着，在胃空肠吻合口前壁可见一大小约1.0*1.0cmcm穿孔，可见胃内容物流出。术后给与泰能+利奈唑胺抗感染，辅以止血、抑酸护胃及补液对症治疗。
Day5：抗生素降阶梯（头孢噻肟+奥硝唑）。
Day11：发热，炎症指标波动，改舒普深抗感染。
Day14：痰液培养MDR-Kpn，腹水培养XDR-Kpn。
Day16：切口感染加重，加用异帕米星，联合舒普深抗感染。
Day20：高热，改替加环素+美罗培南抗感染。
Day34：降阶梯改邦达+头孢吡肟+磷霉素
Day46：体温波动，改替加环素+磷霉素
Day32-Day58：5次切口分泌物培养均为XDR-Kpn
Day60：多次切口分泌物培养均阴性，患者切口愈合，好转出院。
治疗辅以护肝、抗HBV、输血浆、超短波和短波治疗、局部切口换药。
实验室结果：
三、最后诊断及转归
最后诊断：1.手术后切口感染（愈合不良）2.乙型肝炎后肝硬化失代偿期、腹水、门静脉高压3.门静脉血栓形成4.上消化道穿孔（胃空肠吻合口，修补术后）5.胃恶性肿瘤个人史（术后）6.脾切除术后。
转归：
四、经验与体会
1.耐碳青霉医院获得性感染最常见的病原体之一，近年来的临床回顾性研究证实其感染与高死亡率相关。有效的治疗选择局限于替加环素、多粘菌素E、氨基糖类（庆大霉素、妥布霉素和阿米卡星）、磷霉素。体外药敏试验提示替加环素对耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌有较好的抗菌活性，但耐药率也有逐年上升趋势。而且，替加环素推荐给药剂量的有效血药浓度较低，常导致临床治疗失败和死亡率增加。该患者替加环素的使用剂量为mgq12h，提高了药物的有效血药浓度，但需与患者充分告知。
2.磷霉素属于广谱抗菌药物，对革兰阴性菌和革兰阳性菌甚至耐药菌均具有良好的抗菌活性。现有研究认为磷霉素与其他抗菌药物在联合使用时，可以延缓或预防耐药发生，并能提高抗菌活性。该患者分离XDR-Kpn后，经多次抗生素调整，最后改用磷霉素联合替加环素，手术切口成功愈合。
3.另外，该患者切口感染给与换药，切口感染加重后，给与每日换药，局部辅以超短波和短波治疗，促进切口愈合。因此，对于切口感染的XDR-Kpn，不仅要注重抗菌药物的选用，局部换药也至关重要。
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