一、乙肝病毒感染的转归
急性乙肝病毒感染，在不同的年龄可有不同的转归，如PPT2图所示，婴儿期感染85%~95%的患者转为慢性；而成年期感染由于感染者凝血功能的健全，绝大多数可以痊愈，但仍有5%~10%的患者转为慢性。
慢性乙肝病毒感染，可出现或转为慢性乙型肝炎。慢性乙型肝炎出现肝硬化5年发生率约为12%~25%，其中发生肝细胞癌和肝功能失代偿的5年发生率分别是5%~15%和20%~23%。
二、慢性乙肝病毒感染的自然病程
分为免疫耐受期、免疫清除期、非活动或低复制期以及再活动。
（一）免疫耐受期：是指肝功能正常，HBV-DNA阳性，HBeAg阳性，肝穿刺活检示肝组织无明显异常。
（二）免疫清除期：可表现为转氨酶升高，病毒载量下降，e抗原HBeAg转阴及出现e抗体抗-HBe，肝活检可见肝组织有坏死炎症表现。该期也称为活动性慢性乙型肝炎。
（三）非活动或低复制期：转氨酶恢复正常，HBV-DNA阳性，但病毒载量比免疫耐受期低，e抗原HBeAg呈阴性，e抗体抗-HBe呈阳性，临床上称为“小三阳”，肝活检示肝组织无明显异常。
（四）再活动：转氨酶升高，HBV-DNA升高，以及e抗原、e抗体均出现变化，肝组织表现为坏死炎症。无论是免疫清除期还是再活动期都表现为肝脏的炎症坏死，都可发展为活动性慢性乙型肝炎甚至肝硬化。
三、慢性乙型肝炎的临床诊断
《慢性乙型肝炎防治指南》中对慢性乙肝的临床诊断包括：有乙型肝炎或表面抗原HBsAg阳性史超过6个月，现HBsAg和（或）HBV-DNA仍为阳性者，可诊断为慢性HBV感染。根据HBV感染者的血清学、病毒学、生化学试验及其他临床和辅助检查结果，可以将慢性HBV感染分为：慢性乙型肝炎、乙型肝炎肝硬化、携带者、隐匿性慢性乙型肝炎。
（一）慢性乙型肝炎
慢性乙型肝炎根据HBeAg是否阳性分为两类：
1.HBeAg阳性的慢性乙型肝炎：是指HBsAg、HBeAg和HBV-DNA均阳性，抗-HBe阴性，血清ALT持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。
2.HBeAg阴性的慢性乙型肝炎：HBsAg、HBV-DNA阳性，HBeAg持续阴性，抗-HBe阳性或阴性，血清ALT持续或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变。
如PPT6图所示为亚洲慢性乙型肝炎病人中HBeAg阴性者所占比例：日本19%，印度16%，中国大陆21%，中国台湾20%，中国香港11%。研究表明在亚洲平均50%的HBeAg阴性的慢性乙型肝炎病人存在前C区突变，该类人群的主要表现是虽为“小三阳”（HBeAg阴性，抗-HBe阳性），但HBV-DNA水平较高。
HBeAg阴性的慢性乙型肝炎，临床上主要表现为以下几个特点：①中度/重度HBV相关肝病（如慢性肝炎和肝硬化）比例较大；②与年龄相关：患者的年龄较大；③极少发生疾病自发或持续减轻；④何时停药难以确定；⑤治疗后复发率高，其治疗结束时应答的持续时间短。
（二）乙型肝炎肝硬化
乙型肝炎肝硬化是慢性乙型肝炎发展的结果，肝组织学表现为弥漫性纤维化以及假小叶形成，两者必须同时具备才能作出肝硬化的病理诊断。肝硬化又分为代偿期肝硬化和失代偿期肝硬化。
1.代偿期肝硬化：一般属Child-PughA级。可表现为轻度的乏力、食欲减退或腹胀症状，ALT和AST可异常，但尚无明显的肝功能失代偿表现。可伴有门静脉高压征，如脾功能亢进及轻度食管胃底静脉曲张，但无食管胃底静脉曲张破裂出血、腹水和肝性脑病等并发症。
2.失代偿期肝硬化：一般属Child-PughB、C级。常发生食管胃底静脉曲张破裂出血、腹水、肝性脑病等严重并发症。多有明显的肝功能失代偿，如血清白蛋白＜35g/L，胆红素＞35μmol/L，ALT和AST不同程度升高，凝血酶原活动度(PTA)60%
（三）携带者
根据是否能够检测到HBV-DNA以及HBV-DNA的水平，将携带者分为两类：一类是慢性乙肝病毒携带者，一类是非活动性HBsAg携带者。
1.慢性HBV携带者：血清HBsAg和HBV-DNA阳性，HBeAg或抗-HBe阳性。但1年内连续随访3次以上，血清ALT和AST均在正常范围，肝组织学检查一般无明显异常。对血清HBV-DNA阳性的患者，应动员其做肝穿刺活检，以便进一步确诊和进行相应治疗。
2.非活动性HBsAg携带者：血清HBsAg阳性、HBeAg阴性、抗-HBe阳性或阴性，HBV-DNA检测不到(PCR法)或低于最低检测下限。1年内连续随访3次以上，ALT均在正常范围。
（四）隐匿性慢性乙型肝炎
血清HBsAg阴性，但血清和（或）肝组织中HBV-DNA阳性，并有慢性乙型肝炎的临床表现。患者可伴有血清抗-HBs、抗-HBe和(或)抗-HBc阳性。大约有20%隐匿性慢性乙型肝炎患者除HBV-DNA阳性外，其他的HBV血清学标志均为阴性。诊断需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤。
隐匿性慢性乙型肝炎主要是由于S基因的变异。常见的是S基因第位密码子甘氨酸被丙氨酸替代,它虽仍在复制HBsAg，但用目前酶联免疫法的抗-HBs不能结合,呈阴性。可出现其他乙肝病毒指标,甚至抗-HBs也可阳性。主要鉴别点HBV-DNA复制水平仍较高,ALT/AST升高。HBsAg阴性变异株的流行率约为1.9%-3.4%，致使诊断困难,延误合理的治疗。
附：免疫耐受
HBV在母婴传播和幼年感染时,常引起人体免疫系统对HBV的免疫耐受或部分耐受,不易激活机体对HBV的特异性免疫反应。估计现有的HBV感染者中约40%左右属免疫耐受型,此类患者成年以后逐渐进入免疫清除期，病程迁延。目前尚缺乏增强机体抗HBV特异免疫力的有效方法，抗病毒治疗效果差，也是慢乙肝治疗的难点。
四、慢性乙型肝炎的治疗
《慢性乙型肝炎防治指南》确定了对乙肝的总体治疗目标：①最大限度地长期抑制或消除HBV；②减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化；③延缓和阻止疾病进展；④减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、肝细胞癌（HCC）及其并发症的发生；⑤改善生活质量和延长患者的存活时间。
《指南》也确定了慢性乙型肝炎治疗的替代指标，包括：①ALT正常化；②HBeAg消失、出现血清学转换；③HBV-DNA病毒载量的下降；④肝组织学炎症、纤维化半定量计分系统，确定组织学炎症纤维化减轻；⑤HBsAg消失，特别是HBsAg血清学转换。这些指标反映乙肝治疗的效果
（一）抗病毒治疗
抗病毒是对整个病因的治疗。《指南》中确定了慢性乙型肝炎抗病毒治疗的流程：慢性乙型肝炎代偿期肝病需区分HBeAg阴性还是阳性，如HBeAg阳性，①ALT≥正常值上限的2倍，HBV-DNA≥1×拷贝/ml，可以进行抗病毒治疗，选用核苷类药物及干扰素；②如患者ALT≦2倍正常值上限，应当密切观察，如果ALT升高，或肝活检有中/重度炎症，可以考虑抗病毒治疗，抗病毒治疗也可根据患者的具体病情以及患者的意愿，选择核苷类药物或干扰素。
HBeAg阴性的慢乙肝，①转氨酶ALT≥正常值上限的2倍，HBV-DNA≥1×拷贝/ml，应行抗病毒治疗；②如ALT≦正常值上限的2倍，密切观察，如ALT升高，或肝活检有中/重度炎症，可考虑抗病毒治疗，抗病毒治疗同样可根据患者的病情及患者的意愿选择核苷类的药物或者是干扰素。
如慢性乙型肝炎失代偿期肝病，或特殊人群包括肝移植、免疫抑制剂患者，应该应用核苷类药物，包括恩替卡韦、阿德福韦、拉米夫定、替比夫定或替诺福韦等等，以及其他已经批准的对拉米夫定耐药有效的核苷（酸）类似物。
乙肝抗病毒治疗时机应选择在免疫清除期或再活动期。免疫清除期即患者ALT升高，有肝组织坏死炎症表现，以及由非活动或低复制期进入到再活动期时，予以抗病毒治疗。因此临床上应白癜风方法白癜风会传染吗
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