年底，医院为提升骨干医师的业务能力，开阔视野，与北京华通国康公益基金会（BHGF）合作，引入TEMC国外进修学习项目。经过选拔，医院10人最终通过考核，从年年初开始，逐渐踏上出国学习的道路。我作为团队的最后一人，于年9月4日，在北京经过简短培训后，与来自全国各地的20位医生一起登上了飞往以色列的飞机。经过10个小时的飞行，我们于当地时间9月5日清晨，踏上了这块流奶与蜜之地。
一、初识以色列
到达机场后，以方联络员DanielLitani先生去机场迎接，医院安排好住宿。因为4天后的9月9日就是犹太新年，医院那天中午正好有新年自助餐会，所有员工都可以参加，副院长David在简短的欢迎仪式后也邀请我们参加午餐会。午餐会在餐厅二楼举行，里面张灯结彩，各种沙拉、甜点、肉鱼、饮料多种多样，给我印象更深的是在这里除了医护人员参加外，还能看到很多的后勤工人、保安，脸上洋溢着笑容，品尝着美食。医院文化迅速缩短了陌生的以色列、EMEK医院和我们之间的距离，也使我在以后的日子里努力通过各种途径、在各方面了解这个古老国度。
以色列位于西亚，地势狭长，西侧紧靠地中海，北靠黎巴嫩、东临叙利亚和约旦、西南则是埃及，其最南端是红海亚喀巴湾。国土面积约2.5万平方公里，人口约万，是中东地区最为发达、文明和富强的国家。以色列为世界唯一的犹太人占多数国家，依据《以色列基本法》，以色列为“犹太和民主国家”。采用议会制、比例代表制和普遍选举制。总理为政府首脑，议会为立法机关。年其名义国内生产总值排名世界第37位。该国具有较高水平的劳动力，为全球教育程度最高的国家之一，其公民拥有高等教育学历的比例亦为世界最高之一。其生活水平为中东最高，在亚洲排名第四，人口预期寿命亦居世界前列。
以色列在年5月14日建国，由于宗教和历史、地理的特殊原因，建国后第二天就遭到阿拉伯多国联军的进攻，但历经了5次中东战争的洗礼，以色列反而越来越强大。
由于自建国以来，以色列一直致力于科学和工程学的技术研发，其科学家在遗传学、计算机科学、光学、工程学以及其他技术产业上的贡献都相当杰出。以色列的研发产业中最知名的是其军事科技产业，在农业、物理学和医学上的研发也相当知名。诺贝尔奖自建立以来的多位得主中，至少有20％是以色列人或者以色列移民。
二、医疗卫生制度
1.法律保障
以色列拥有较为健全的医疗卫生服务体系，每年的投入占GDP的8%左右。以色列在年实施《国民健康保险法》，使医疗保障制度有了法律保障，覆盖到全部以色列居民。根据规定，医疗保险是强制性的，所有以色列公民年满18岁都要按收入比率缴纳健康保险费?一般来讲，个人每月缴纳医保费占工资收入的4.8%，对收入高的群体设定了封顶线，最多只能缴纳全国平均工资的4倍，职工所在单位按1:1比例缴纳，医疗保险税不论健康状况如何，都享受就医和住院在内的标准化医疗服务?
2.医疗运营模式
以色列的医疗运营模式较好的处理了政府（卫生部、财政部）、医保、第三方医保管理机构、医疗集团（非盈利性）、公立和私立医疗机构（医院、诊所、家庭保健站）的关系。
医保运营根据国家医保法，政府授权独立的NationalInsuranceInstitution统一管理收取全国基本医疗保险，基金会同卫生部门制定统一的医保相关政策，再投资给健康维护组织（HMO）负责运营，HMO管理4家有资质的医疗保险基金公司（非盈利性医疗集团），即Clalit?Leumit?Maccabi?Meuhedet基金公司，Clalit是四家中最大的，是以色列主要的卫生组织，也是世界上最先进的公共卫生协会之一，我们所在的EMEK医院就隶属于Clalit集团?每家基医院和诊所，分布于全国各地，为以色列民众提供医疗服务。
卫生部及下属各卫生局的角色主要是监管，监督各医疗基金下属及各级私立、公立医疗机构的医疗行为，另外根据HMO的运营情况提供补贴。而各卫生局设立家庭保健站，为民众提供基本的家庭医疗服务。
目前以色列公民享有完全的医保政策，这就保证了所有人慢病和急诊、工伤、意外大部分由保险公司买单，公民治病康复自己只负担很小一部分。在医院看不到收费窗口，看病的费用清单直接寄到医保公司，钱医院账户。不仅方便了患者就医，也减少了医患纠纷。
3.分级和转诊制度
以色列的医疗卫生体系大致分为初级保健（家庭医生、社区诊所）医院。以色列对患者就医流向进行严格的管控。病人先看家庭医生或到社区首诊，如家庭医生医院就诊，会为病人出具医院转诊。医院诊治后必须转到社区继续康复治疗。所以医保在推进以色列分级诊疗制度建设中发挥了关键性作用。
以色列全国有大约一万名家庭医生，平均人就有1名家庭医生。全国有医生14.6万人，57%在医院，28%在社区诊所。
医院具有完善的医疗信息共享系统，患者所有的诊疗信息都可以查阅，以便医师快速了解患者疾病情况，避免了相关的重复检查，减少了医疗资源的浪费。医院有许多兼职专科医生，与基层社区卫生服务机构签订服务合同获得额外报酬，其收入都高于全职医生。
三、医学教育体系
1.规模
以色列现有5所医学院校，明年再开一所。每年本国有约人毕业，其他国家的约人，美国项目约人，军队项目约50人。
2.进入医学院校的条件
高中毕业；通过心理测试；通过模拟考试。
或获得其他的大学学位（第一学位）。
3.医学院校学习
学制共7年。3年理论学习，3年临床见习期。然后必须通过国家考试并提交毕业论文才能获得博士学位，医院实习（internship）1年，内、外、儿、急诊、ICU等各科轮转，结束后可以获得医师资格证。
有第一学位者学制4年。
4.医师培养
毕业后，医院必须经过4-6年住院医师（residency）培训（内科/儿科4年，外科6年）。在培训期间，ICU和科研培训为必选项目。中间（2-3年）参加第一阶段考试笔试（6小时，题），结束时参加第二阶段考试口试（3个委员会，3小时）。
住院医师培训合格后，如果想成为专科医师，必须还要经过2-3年的专科培训。培训合格也需要通过两阶段考试。
5.护士教育
护士教育较医生相对容易，也是全英文教材，四年的护理本科毕业就可以工作，作为专科护士如助产士，需要另外培训1年，带教6个月后独立工作。
6.家庭医生
以色列重视家庭医生培养，每所医学院校都设家庭医生专业。大学毕业后，如想成为家庭医生，还要经过四年的住院医生培训，经两次考试合格后才能获得家庭医生行医执照。
总体来说，以色列的医学教育实质是精英教育，所以医生具有较高的社会地位和收入。医院的经济效益或工作量并无直接关系，是国家医疗体系根据医生的工作年限、专业及风险度而定，跟患者并无经济利益纠葛。医生薪酬一般由政府、医保机构和医生工会协商确定，收入水平是社会平均工资的3-5倍以上。医院收入中74%用来给医务人员发薪酬，社区高达80%以上。对医生的绩效考核重点与收治患者的严重程度、医疗质量挂钩，而与药品和检查无关。
四、EMEK医学中心
EMEK医学中心位于Afula市。Afula市是以色列北部小城，靠近拿撒勒，由于其位于Jezreel山谷的战略位置，被称为“山谷之都”。年该市人口为49，人。是以色列北部的交通中心。
Emek医疗中心成立于年，医院，为JezreelValley的第一批定居者提供服务。经过近百年的发展运营，医疗中心成为拥有张病床、重症监护室和医院。医院有名医生，名护士，多名研究人员，员工合计有人。该中心为来自以色列东北部城市、乡镇和村庄的约50万人提供服务。
Emek医疗中心是以色列理工医院，在遗传学、心脏病学、整形外科和外科手术领域的医学创新方面处于领先地位。
医疗中心是以色列唯一一家ICU中心静脉置管（CVC）0医院。
五、风湿科概况
EMEK医院的风湿科规模不大，有医生四人，专科护士1人。我们学习期间，有一位医生去国外进修学习，剩下3位医生工作。ReuvenMader教授为科室主任，另外还有Dr.IrenaNovofastovski和Dr.AmirBieber。
科室没有独立病房，平时三位医生的主要任务是门诊，如果有疑难或重症病人需要住院，可以收入综合内科病房，然后科室医生过去查看。有时其它科室需要会诊的他们会去相关病房或者病人来门诊会诊。科室门诊量不算大，工作日平均每位医生的门诊量大约10-15人次/天。
Irena医院内的工作外，每周还会去Afula城里的Clalit门诊去坐诊半天。
科室有一位专科护士Ofra，她的任务是每周日、一、三做治疗，主要是生物制剂的注射。
科室的专科设备简单实用。两台彩超，一台偏光显微镜，一台毛细血管镜，一台小离心机。
科室主要的专科技能操作是关节穿刺和药物注射，包括大小关节和关节周围软组织。
六、学习体会与思考
医院风湿科的徐卫东医生一起在EMEK医院的风湿科学习，平时的主要任务是跟随老师门诊和病房会诊、参加科室业务学习和病例讨论，医院还派专家给我们这期学员每1-2周进行一次讲座，内容涉及以色列的医疗体制、医学教育、应急状况的处置、预防院内感染、抗生素的规范使用、创伤后应激障碍等等，使大家对以色列的整个医疗体制有了更深的认识。
1.危机意识强烈
说起以色列，我们大部分人在来之前的第一反应是“战争”、“动乱”，但来了住过一段时间以后，才发现这里给我们更多的印象是安静、祥和。但由于特殊的历史、地理和宗教因素，以色列人的危机意识还是特别强烈。给我们讲座的几位老师不止一次的说“Areweprepared?”“IsIsraelprepared?”所以讲座的很多内容是各种紧急状况的处理，既有火灾、地震、战争这种大事件，也有院感、抗生素滥用这类不良医疗事件的预防。
在日常的学习和生活中，我们也能深刻体会到他们的危机意识。比如安全检查，在医院和一些其他的公共场所如商场、超市，安检会非常严格。EMEK医院的安检就比较出名，医院之一。医院入口分为机动车和行人两部分：机动车入口分三个车道，医院职工医院内部的停车场，而外来人员（患者和探视者）车道只能进入另外的单独停车场，人员下车后需要再经医院。行人安检口的出口是单向旋转门，只能出不能进，入口由保安看守，有金属安检门，而且需要开包检查。进入核心区域会有机动车二次安检闸门。院内道路都有方向，路口放置防逆行路障（逆行会扎爆轮胎），上下坡有减速带。医院安检人员比较多，都配枪，院内经常看到他们开四轮电动车巡逻。医院安检会更严格，我们有一次去海法的Rambam医院，没有提前跟那里的同事联系好，以为只要开包安检没问题就能进去，医院门口被保安拦住，让介绍者带入才行，否则无论如何也不让进入。
为了应对意外状况，医院也会定期举行一些相关演习，比如火灾、地震等，使医务人员能从心理和技能上更好的处理相关情况。医院内部的各种逃生标识、广播和警报系统也相对完善，此外还有一座基本完工的综合大楼正在内部施工阶段，这座建筑物的停车场在战争等紧急状况下可以快速转换功能，成为医疗救助场所。
此外，医院的多数医生还会每年参加军队1-2周的医疗服务，这跟以色列军队的预备役制度有关。所有以色列青年服完兵役后，自动进入预备役。作为有专业技术的医生，在军队进行数周的医疗服务，是预备役的一项任务。我们学习期间，风湿科的Amir医生有一周没有上班，护士Ofra告诉我们他去军队服役了，当时我们还以为加沙地带局势紧张，他被紧急征召，一周后见面时他不以为然的说只是去部队做医疗服务。
医院的学习、跟当地人的交流以及在以色列其他城市的见闻，可以深深体会到以色列人如何把危机意识转化为发展和进步的动力和行动，这里既有来自政府、社团的支持和引导，也有个人、商业公司的积极参与，因为他们知道，只有自身强大，才能在强敌环伺时立于不败之地。唯此我们才能看到今天这个在科技、经济领域不断进行创新，而在政治领域远交近攻的以色列！
2.医疗行为规范
基于相对完善的医疗体制，这里医生的工作也规范有序。就风湿科来讲，三位医生主要的工作就是门诊，而门诊工作并不十分繁忙，因为其一，社区医师和家庭医师会接诊、处理大部分的病人，他们不医院转诊，医院风湿科的患者在经过诊疗后，再转回社区和家庭医师进行常规的服药随诊，只有部分危重、疑难和使用生医院就诊，医院的工作负担；其二，大部分的抗风湿药物包括新上市、价格昂贵的生物制剂，都进入医保报销范围，病人只需要负担很少的比例，所以很多类风湿关节炎、脊柱关节炎、系统性红斑狼疮、血管炎等病人用药后很快缓解或进入低活动状态，即“达标治疗”，这样他们只需要定期复诊用药即可，只有少量疑难、重症病人才会收入院。
正因为这样，科室里的几位医生都熟练掌握疾病的诊断、病情判断、药物适应症和禁忌症，我曾经多次见Irena医生详细查询病人的手术史、肿瘤病史、妊娠史等情况以确定病人是否能使用生物制剂，这种规范的医疗行为会最大程度保障患者和医生双方的权益。
给病人查体时操作十分规范，关节病患者会按照GALS方法进行常规关节检查，REMS方法进行局部关节检查，平均每个病人的查体时间大约5-10分钟，疑难病人可能时间更长，有时还要科里几位医生一起讨论后才确定。
去其他科室病房会诊或巡诊时，一般会集体行动。几位医生一起查看病人，问诊、查体会互相补充，从而做出对病人的病情判断和处理。
另外医生非常重视感染控制。每个诊室都有洗手池，洗手池旁边是两种消毒液，一种是蓝色70%乙醇加0.5%洗必泰的免冲洗洗手液，另一种是红色的70%异丙醇加0.5%洗必泰，主要用于局部消毒，另外还有一大盒擦手纸。每次诊查病人后都要洗手，听诊器要用消毒液消毒。检查床上方放置一大卷约50cm宽的卷纸，其作用是一次性床单，每次诊查完一个患者就会把用过的卷纸拉出或撕掉。护士会每天用消毒液擦拭检查床。房间和楼道每天都有人维护卫生。风湿科常用的关节穿刺和药物注射的消毒流程也是非常规范，三包消毒纱布（每包三块）一定是全部一块块用完。正是这种对临床基本规范的遵守，才能将院内感染的发生率降到最低。
3.研究气氛浓厚
风湿科主任Mader教授业务能力强，对各种风湿病的诊治经验丰富，对弥漫性特发性骨肥厚（DISH）和纤维肌痛综合征尤其认识深刻。他科研能力也很强，同时兼任以色列理工学院Rappaport医学院的教授。在他的管理下，风湿科虽然在EMEK医院是一个小科室，但由于风湿性疾病疑难病多，与其他专业关系密切，医院也颇受重视，而他自己也在年被福布斯杂志评为以色列最佳风湿病医生。
Mader教授平时注重科研，共发表了40余篇专业文献，其中关于DISH的两篇文章都发表在NatureReviewsRheumatology（IF评分15.6分）。其中大部分文献是关于临床和临床基础的研究，其中既有常见病如类风湿关节炎、脊柱关节炎、系统性红斑狼疮、纤维肌痛综合征等的临床特点、药物不良反应的总结，也有对疑难病如血管炎、白塞病、DISH等发病机理和诊疗的认识。
在Mader教授的带动下，风湿科的研究气氛浓厚。科室每周安排有讲座和讨论，10月下旬教授去美国参加ACR回来后，专门在诊室里安装了大屏电视，进行了炎性肌病的新进展讲座和学习。
碰到疑难病人时，科里的几位医生会开一个小碰头会，聚在一间诊室查看病人，进行讨论。有时还会把专业书籍翻出来，找到某个疾病的详细资料现场学习确认。曾经有位反复发热伴皮疹、关节炎的病人，教授把我们都叫过去查看，讨论诊断问题。Amir医生把最新版的《风湿病学》拿出来，找到TRAPS（肿瘤坏死因子受体相关周期性综合征）指给我们看，建议这个病人抽血去特拉维夫检查基因分型。
通过这种对临床实际问题的深入研究和探讨，使科室在疑难病的诊断水平上大大提高。我在这里的三个月时间，见到了多中心网状组织细胞增生症、黑尿症、坏死性结节病样肉芽肿病等多个之前没见过的少见病，大大开阔了眼界。
4.医患关系和谐
前面讲过以色列的医疗体制，得益于其公正、公平和互相尊重的基本原则和法律保障，“Statehealthinsuranceunderthislaw,willbebasedonprinciplesofJustice,equityandmutualguarantee.”1，使得以色列的医患关系非常和谐，这在民族、人口、宗教等情况都比较复杂的国家尤其难能可贵。
以色列医生的收入相对普通民众而言，比较高而且稳定。国内常见的过度医疗在以色列很少看到。这也得益于他们的医疗制度。尽管临床医生很少有明确的经济激励措施来控制成本，但依靠工资和人头费（而不是服务费）可能会减少过度医疗的激励。此外，医疗基金有各种内部流程来阻止提供低价值的医疗服务2。
EMEK医院地处以色列北方，周围有不少阿拉伯人聚居区，所以其患者中犹太人和阿拉伯人的比例大概各占一半，但我们看到的情况是，不管患者是什么民族、来自哪里的移民，医务人员对他们一视同仁，而病人对医生也非常尊重。
Mader教授德高望重，对病人和蔼可亲，经常看到他在门诊上给唱着歌、拉着病人手，或者抚摸患者头部、肩背部，有时候甚至是拥抱、亲吻这些肢体动作来安慰病人。很多病人为表示敬意，也会送些小礼物给医生。比如感谢牌、画、巧克力、自己做的蛋糕点心等等，医生也会坦然接受。
另外，医院的一些细节也充分体现了以人为本的医疗理念。
门诊上每个科室都会有个小门厅，放置小点心、水果、咖啡、牛奶、冷热水，候诊的病人和家属可以随便食用。
医护人员非常注意保护患者隐私，每位医生单独一间诊室，看病时其他患者和家属都要在门外等候，如要进入需敲门等待医师同意。诊室内检查床周围有挂帘，给患者查体时、患者穿脱衣物时要拉上挂帘。医生会给初诊患者主动介绍自己，我们在诊室时也会介绍我们是中国来的医生，征得患者同意，曾经有两次就是查体时病人表示不见外人，Irena医生只好有点尴尬的请我在诊室外等候。
医院设有小丑医生，是两位衣着夸张、带着红鼻头和大眼镜、手拿小提琴的社会工作者，他们的主要任医院各个科室、病房、手术室，跟不同病人进行交流，有时做出搞笑动作或者拉小提琴来缓解患者的紧张情绪。外科的同事就曾见他们在一个小患儿手术前进入手术室，给他拉小提琴来开玩笑、放松。
七．我们的差距
经常跟一起去的同学们讨论，同样是历史悠久的古老民族，同样历经了苦难历史，建国时间相差一年，在医疗方面我们的差距有多少？最后大家的意见还是比较统一：单就技术层面而言，我们的差距不大，甚至有些方面已经超过他们，外科的同学们对此都感触很深，说是有时候观摩他们手术都很着急，恨不得亲自动手“示范”。但同时又不得不承认在各个方面都存在差距，大至医疗制度、医保制度、基础教育、医院管理等等“道”的层面，小至医疗规范、医疗理念、人文教育、科研思路、创新理念等等“术”的层面，都需要我们努力去追赶并走出适合自己的道路。
读万卷书，行万里路。通过这三个月的学习，很好的了解了以色列的医疗体制、医院的具体情况、风湿科的诊疗水平以及当地的风土人情，也对这个国家顽强向上的精神有了新的认识，使自己一方面在专业上学到很多新知识，另一方面也开阔了视野，明确了将来的工作和研究方向。最后感谢EMEK医院的Mader教授、Irena医生等各位医护人员，感谢北京华通国康公益基金会（BHGF）的精心组织，还有我们这批所有来自全国各地的同学们，愿友谊长存，也希望我们能在各自的工作岗位上，努力工作，为更多病人解除病痛！
1.NationalHealthInsuranceLaw，，Israel
2.“Israel:HealthSystemReview,”byBruceRosen,RuthWaitzberg,andSherryMerkur,publishedinHealthSystemsinTransition,Vol.17,No.6()
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