医案积累（十一）
肝硬化腹水案
病案来自毛以林教授的《步入中医之门》：
廖某，71岁。年1月12日因反复黑便伴气促10医院内科，通过一系列检查，诊断为:①肝硬化、门静脉高压，脾稍大合并中量腹水；②慢性胆囊炎合并胆囊多发结石。经治疗疗效欠佳，年2月28日转湘雅三院，诊断:①腹水查因：肝硬化失代偿期，自发性腹膜炎，肿瘤性腹水？②高血压病。经治未见明显好转，大量腹水，两次下病危通知。由于效果欠佳，只好转求于中西医结合治疗。年3月12日住入我科，精神萎靡，由于大量腹水，病人不能自行，以车推入病房，诊见腹大如鼓，按之如囊裹水，诉口干，数月来一直以口罩捂嘴希望能少丢失点水分，纳少，进食则腹胀，小便量少，大便数日未解。腰围34寸。体重64公斤。舌质干红，少苔，脉沉细无力。予徒都子补气丸方如下：
牵牛子10g，茯苓15g，海蛤粉15g，川芎10g，木通10g，防己10g，葶苈子10g，黄芪30g，鳖甲15g，莪术10g，三棱10g，郁李仁10g，赤芍10g。4剂，水煎服，日1剂，分2次服。同时以低分子右旋糖酐ml加呋塞米20mg静脉滴注，口服螺内酯（这些用药，西医院早一直在用）。
服药至3月14日，小便量增加至ml/天，遂停用呋塞米，其后小便量一直在ml/天以上。上方4剂后，腹水大减，便可自行在病房行走。3月16日，守上方再开药6剂。其后小便量一直在ml/天左右，最多ml/天。
住院17天，复查超声，腹水全消，出院。腰围2寸，体重54公斤。也就是说体重下降10公斤，腰围减了1.2尺！
有一点要说明的是，尽管患者有大量的排尿，但通过反复检测电解质一直正常。这一点是西医无法做到的，也是值得研究的。
一直在此门诊，西药仅予螺内酯20mg，2次/天。一直以上方加减治疗至今。病情一直稳定。后于6月改上方为丸，停用螺内酯，患者一直很健康，每天早上都要参加老太太们的群舞。
水肿，西医治疗离不开利尿，西药利尿的作用也是相当显著的。看过一个我院ICU的病历，一个心衰水肿的病人用了呋塞米尿量可以达到-ml，但是比较尴尬的就是呋塞米这些药长期使用导致电解质紊乱以及病人的耐受，那个心衰病人到最后并发了肾衰，尽管用80mg呋塞米（虽然也不算多），一天尿量也不过就ml左右。
徒都子补气丸原方比毛以林教授开的方要更猛一些，经过加减之后，更加符合现代的用药习惯。原方十七味药（海蛤，牵牛子，赤茯苓，防己，犀角，诃黎勒，苦葶苈，芎藭，木通，大戟，防风，木香，大黄，生干地黄，桑根白皮，陈橘皮，郁李仁），毛以林教授去掉了犀角、诃黎勒、大戟、防风、木香、大黄、地黄、桑白皮、陈皮、郁李仁，加入了黄芪、鳖甲、三棱、莪术、赤芍。
用药的思路其实很简单，肝硬化中医认为有血瘀，所以活血，有腹水，中医认为是水饮内停，所以利水，更高级一点的说法就是三焦分利水湿，所以药可以这么分析：
行气活血，破瘀散结——川芎、鳖甲、莪术、三菱、赤芍+海蛤粉软坚散结
利水消肿——黄芪+茯苓（健脾利水），葶苈子（泻肺利水），木通、防己、郁李仁、牵牛子（利尿消肿）
之所以说用药思路简单，是因为基本上肝硬化腹水常用的中药都用上了，利水消肿的药基本上中药学上常用的都用了，破瘀散结的三棱、莪术这些也是最常用的。
对于这个医案，我反倒是觉得原来的这手方用药比较有趣：为什么这手方要用犀角，木香，陈皮，防风，地黄，桑白皮呢？
原方主治“三焦病久，欲成水，腹胀不消，小水不利”，也就是严重的、长期的水肿，这样的病人从西医来看有以下的特点：1.容易感染，2.最终会影响神经系统3.消化功能下降4.治疗常用导泻
再回来看这手方子，他是做成丸剂服用，必然是缓缓图之，药味较多以全面解决问题，所以它是这么布局的：
容易感染——桑白皮、葶苈子、犀牛角、防风
影响神经系统——犀角、防风
消化功能下降——陈皮、木香
导泻——大黄（水肿病人导泻可以使水从大便中出来一部分，也就是中医所说的“分利”；导泻也能促进毒素的排出）
除了一味诃子因为我了解甚少，不知道这个方子为什么要用这味药，其他的药基本就涵盖了水肿的各个方面，与现代西医治疗方法异曲同工。
本方还有一个亮点就是牵牛子，牵牛子常用于各种水肿疾病，相对于大戟、芫花等毒性较小，且疗效确切。牵牛子治疗的水肿不局限于腹水、肢体水肿，熊老就喜欢使用通气散治疗外伤，其中的牵牛子就能解决外伤导致的组织水肿问题。
沈枭赞赏
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