慢性肝炎包括慢性迁延性肝炎及慢性活动性肝炎，肝炎后肝硬化则是由慢性肝炎发展而来，临床以倦怠乏力、腹胀便溏、食少呕恶、胁痛、或面色晦暗、胁下癥块等为主证，至肝硬化腹水阶段则表现为腹胀大、尿少、消瘦等症。应属中医学“胁痛”、“积聚”、“癥瘕”、“臌胀”的范畴。
一、疏肝健脾法为慢性肝炎的主要治疗大法
张琪教授认为，慢性肝炎就其疾病演变过程分析，与肝脾二脏功能失调密切相关。肝主疏泄，调畅气机，若肝气郁结，气机不畅则出现胸胁胀满或疼痛诸症。脾主运化，人体消化系统功能主要与脾关系密切，脾的运化功能有赖于肝之疏泄助其运化，若肝气不畅则脾运不健，肝郁日久，横逆乘脾，可导致脾气虚而致消化系统功能紊乱出现腹胀便溏，食少呕恶等。
因此，张琪教授认为肝郁脾虚为慢性肝炎的主要病机，疏肝健脾法为慢性肝炎的主要治疗大法。尤其张老十分重视健脾益气药物的应用，善重用白术、茯苓、山药、黄芪、太子参（或党参）以培土抑木，体现了“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的思想。但慢性肝炎临床除见肝郁脾虚症状外，常兼夹湿热中阻证，故须伍以清热利湿之品；针对乙肝表面抗原及e抗原阳性，或肝功转氨酶升高，又常加用清热解毒之品，正邪兼顾，其效甚佳。
代表方剂为张琪教授自拟经验方护肝汤，药物组成：柴胡20g，白芍30g，枳实15g，甘草15g，白术20g，茯苓20g，黄芪30g，五味子15g，败酱草30g，茵陈20g，板蓝根20g，虎杖20g，公英30g，连翘20g。功效：疏肝理脾，清热解毒，用于慢性肝炎症见胁肋胀满疼痛，五心烦热，肝掌，舌赤，脉弦或弦数等。
本方乃以四逆散加茯苓、白术、黄芪及诸清热解毒之品而成。其中柴胡为疏肝之圣药，用之以条达肝气，芍药养血柔肝缓中止痛，柴芍合用，一疏一柔，疏而不燥，柔而不滞，枳实行气，甘草和中缓中，诸药配合，药力专而奏效捷。肝以阴为体，以阳为用，内藏相火，最忌香燥戕伐以耗伤肝阴，但养肝又切忌甘寒滋腻如生熟地、玉竹等，易助湿有碍脾胃之运化，故重用芍药敛阴养血以益肝之体，一般用量在30～50g左右。加茯苓、白术、黄芪者，以益气健脾，加板蓝根、公英、败酱草等清热解毒之品，乃针对患者乙肝表面抗原、e抗原阳性及胆红素高，或丙型肝炎者而辨病辨证用药。脾大者，可加入制鳖甲、地鳖虫、桃仁等。据现代药理研究，黄芪、五味子对肝损伤有明显的保护作用；茵陈有护肝利胆作用，可以使肝细胞的变性坏死减轻；败酱草有明显促进肝细胞再生，防止肝细胞变性和坏死，降低转氨酶的作用；公英和连翘对四氯化碳所致肝损伤的动物模型有显著降低血清中谷丙转氨酶和减轻肝细胞脂肪变性的作用；板蓝根和虎杖也有极强的抗病毒和调节免疫力的作用。
病案1：年2月，张老诊治一男患者，46岁，患慢性活动性肝炎，经中西药治疗无显效，谷丙、谷草转氨酶均高，白蛋白低，球蛋白高，球白倒置，患者全身乏力，食欲不佳，腹胀满，大便日2次，但不爽，稍粘滞，右胁肋痛，五心烦热，肝掌，有蜘蛛痣，面色青，舌红脉弦。B超示：肝脾均肿大。予护肝汤加制鳖甲15g，地鳖虫10g，桃仁15g，大黄5g。病人服此方20余剂，大便通畅，食纳增加，面色红润有光泽，舌红苔薄，脉弦数。经检查谷草、谷丙转氨酶均在正常范围，仅胆红素略高，鼻孔干燥，少量出血，上方加焦栀10g。继服30余剂，复诊时，诸症消失，肝功正常，B超示肝脾大小正常，临床痊愈。
病案2：谷某，男，46岁，大庆市某公司负责人，年5月16日初诊，特诊病志号。医院诊断丙型病毒性肝炎，早期肝硬化，经治疗无明显效果，来门诊医治。现两胁痛，连后腰酸痛，脘腹胀，痞满不舒，消化不良，大便溏，伴有不消化样便，面色尚可，肝掌，舌淡胖，脉象沉弦，平时嗜酒。肝功：谷氨酰转肽酶64u/L，胆碱脂酶u/L，谷丙转氨酶66u/L。B超：弥漫性肝病表现，脾厚4.1cm，胆囊炎。中医辨证为肝气不疏，郁而化热，邪热内伏，脾气虚而不运。治宜疏肝柔肝以利肝气条达，清热解毒以除热邪，健脾益气扶正以助消化功能，旨在调理肝脾，清热解毒，正邪兼顾。处方：柴胡20g，白芍25g，枳实15g，甘草15g，白术25g，云苓20g，山药20g，鸡内金15g，黄芪20g，太子参15g，炙鳖甲20g，郁金10g，桃仁15g，败酱草30g，茵陈10g，五味子20g，炮姜15g，虎杖20g，水煎日2次服。6月6日～7月11日二次复诊共服药28剂，两胁痛、脘腹胀满均减，大便成形，日1次，饮食亦佳，精神体力均好转，肝功谷丙转氨酶49u/L，继以上方化裁，柴胡20g，白芍25g，枳壳15g，甘草15g，白术20g，茯苓20g，黄芪30g，太子参15g，炙鳖甲20g，郁金15g，败酱草30g，板蓝根20g，公英30g，白花蛇舌草30g，茵陈10g，五味子15g，虎杖20g，白蔻15g，砂仁15g，陈皮15g，水煎日2次服。7月11日～9月19日连续服上方，胁痛脘腹胀均除，大便日1次成形，无消化不良，食欲佳，精神体力均佳，舌润苔薄，脉象弦滑，肝掌亦减轻，体重增1kg，肝功检查谷丙转氨酶等均正常，唯谷氨酰转肽酶73u/L（50u/L），仍高于正常值，脾未查。拟疏肝益气健脾补肾之剂以扶正，清热解毒活血之品以除邪。处方：柴胡20g，白芍25g，枳实15g，甘草15g，黄芪30g，白术20g，云苓20g，太子参20g，炙鳖甲20g，土虫15g，郁金15g，丹皮15g，五味子15g，败酱草30g，虎杖20g，公英30g，白花蛇舌草30g，山萸20g，枸杞20g，女贞子20g，菟丝子20g，水煎日2次服。9月19日至年1月3日中间复诊4次，继服上方症状全除，过劳后右季肋稍不适，其余均正常。肝功：谷丙转氨酶28u/L，谷氨酰转肽酶63u/L。1月30日复查谷氨酰转肽酶50u/L，无明显症状，嘱其继服上方加西洋参15g，以巩固疗效。
按：本例以护肝汤加味主治，开始症见两胁痛，脘腹胀满，大便溏，伴有不消化样便，以柔肝疏肝之剂中重用白术、云苓、山药、鸡内金、黄芪、太子参益气健脾助消化之品以培土抑木，伍以败酱草、茵陈、虎杖、白花蛇舌草，清热解毒以除热邪，再用炙鳖甲、郁金、桃仁活血软坚，后方又增入山萸、枸杞、女贞子、菟丝子以补肾。
慢性肝炎从脏腑辨证涉及肝、脾、肾三脏，初病在肝脾，故以柔肝疏肝，以利肝气疏泄条达；肝旺脾虚，出现肝区痛，腹泻，脘腹胀满及倦怠乏力，故用参、芪、术、苓、山药以益气健脾。由于肝脾失调，湿热内蕴与外邪化热互相影响，故用茵陈、败酱草、白花蛇舌草、虎杖清热利湿解毒以除邪，鳖甲、桃仁、郁金软坚活血，五味子降酶。益气健脾与清热解毒合用，扶正除邪，正邪兼顾，故服药后，症状明显改善，肝功亦随之恢复，从而获得良好疗效。
二、清热利湿，疏肝柔肝以治肝病黄疸
张琪教授认为感受湿热疫邪是黄疸病的一个主要原因。木旺乘脾，肝脾不和，贯穿于疾病的始终。病始于肝，湿热之邪侵于肝胆，致使肝失疏泄，胆汁外溢，加之湿热内阻中焦，郁而不达，使脾胃运化失常，则见黄疸。因此黄疸的治疗原则为：一方面清热利湿退黄，以茵陈五苓散，热胀中满分消丸、甘露消毒丹等方加减化裁；一方面疏肝柔肝，益气健脾，以四逆散加参芪苓术等方。
病案3：李某，女，60岁，离休干部，年4月17日初诊。病者发病1年余，曾在某院住院，用中西药治疗效果不显，来门诊就诊，诊断慢性乙型肝炎、肝炎后肝硬化。病人神疲乏力，巩膜黄染，面色晦暗无光泽，体质消瘦，胃脘及腹胀满，恶心不欲食，大便溏日2～3次，低热，体温37.8℃左右，小便深黄，舌质红，苔滑，脉象濡数。彩超：脾厚4.8cm，有小量腹水，肝弥漫性改变。肝功：谷丙转氨酶u/L，谷草转氨酶u/L，总胆红素μmol/L，直接胆红素μmoI/L，中医诊断：黄疸，中医辨证为肝胆气郁，湿热蕴结，湿盛于热，脾为湿热所困，运化受阻。治疗先以化湿利湿，清热解毒退黄之品，处方：苍术15g，砂仁15g，白蔻15g，石菖蒲15g，藿香15g，紫苏15g，腹皮15g，陈皮15g，茵陈20g，五味子15g，板蓝根20g，公英20g，双花30g，川连10g，芦根30g，甘草15g，水煎日2次服。4月24日二诊：服上方7剂，食纳好转，乏力稍轻，但仍腹胀满（有少量腹水），大便溏，日3～4次，小便少色黄，口干苦，低热不退，治以清热利湿温脾法，处方：白术20g，茯苓20g，泽泻15g，猪苓15g，桂枝15g，炮姜10g，白蔻15g，砂仁15g，大腹皮15g，川朴15g，茵陈25g，大青叶20g，板蓝根20g，公英20g，双花30g，虎杖20g，黄芪20g，川连10g，水煎日2次服。5月15日共服中药28剂，腹胀大减（B超检查已无腹水），大便日2次，成形不溏，食欲好转，全身较前有力，面色及巩膜黄染亦明显减退，舌苔转薄，脉象缓，下午仍有低热，37.5℃左右。肝功：谷丙转氨酶u/L，谷草转氨酶u/L，总胆红素μmol/L，直接胆红素87μmol/L，总蛋白57g/L。B超：脾厚4.71cm。经前一段治疗，诸症皆明显好转，肝功能亦有明显恢复。中医辨证仍属湿热中阻，脾胃升降失调，肝气郁而不疏，木郁土壅，宜疏肝健脾，清热利湿解毒法治疗。处方：柴胡20g，白芍20g，枳实15g，陈皮15g，青皮15g，黄芩15g，川连10g，砂仁15g，川朴15g，泽泻15g，猪苓15g，茵陈50g，白花蛇舌草30g，大青叶30g，虎杖20g，板蓝根20g，五味子15g，苍术15g，甘草15g，水煎日2次服。6月5日复诊：服上方14剂，诸症皆除，精神大好，全身有力，黄染已退，面色晦暗但有光泽，腹稍不适，脉象缓而有力，舌红苔薄。肝功除胆红素稍高外，其余均正常，腹中不适稍痛，考虑为清热解毒药有伤脾阳，上方去白花蛇舌草、枳实、大青叶，加公丁香10g，干姜10g，草蔻15g，以温脾阳，继续服之。6月26日复诊：服上方14剂，腹未痛，但口苦时有恶心，纳差，大便稍干，此胃中化热之兆。前方去干姜、公丁香、草蔻，加入大黄10g。7月3日复诊：服上方7剂，大便下行2次，口苦恶心及腹胀俱除，食纳转好。7月31日继服上方14剂，大便通畅，日行2～3次，胃脘腹胀均除，食纳增，脉弦滑，舌红，苔白润，生化检查：总胆红素34μmol/L（正常值：2～25μmol/L），其余均正常。上方去大黄，加赤芍40g继续服用。8月28日复诊，继服上方28剂，诸症均除，黄疸消退，面色红润有光泽，脉滑舌润，肝功检查，总胆红素17μmol/L。
按：本病例按辨证与辨病相结合治疗原则，辨证在于湿热困脾，脾失运化，升降失调，湿热中阻，辨病为邪热侵肝，肝失调达，郁而不疏，形成肝脾不和，土壅木郁之证。凡来中医就诊者，大多用过各种西药效果不明显，如本病人曾经用过较长时间的保肝药物治疗，无明显疗效。在治疗病程中，曾针对病情变化有所增减药物，如病人一度泄泻明显，考虑脾阳不振，于方中加入温脾之炮姜、白蔻、砂仁、桂枝，药后泄泻即愈，继服上方一段时间又出现腹胀、大便不爽、口苦、纳差，除去以上温燥之品，加入大黄，服后大便下行通畅，腹胀等症随之消除，经治疗肝功均恢复正常，但胆红素仍高于正常值，于原方加入赤芍40g，活血开郁以改善胆细胞微循环，服药后总胆红素由34μmol/L降至17μmol/L，趋于正常值。
病案4：杨某，男，50岁，某大学教授，年6月30日初诊。本患者去外地公出，返哈途中在北京站感全身疲倦沉重难支，经人帮助勉强挣扎上车返哈，医院经检查诊断：戊型病毒性肝炎。医院住院，经用西药保肝等一系列药物治疗，病人临床症状及肝功好转均不明显，经医院同意来中医就诊。肝功：谷丙转氨酶u/L，谷草转氨酶u/L，胆红素97μmol/L，面黄身黄，巩膜黄染，色泽晦暗不鲜明，全身倦怠，沉重难支，胸闷脘腹胀满，恶心不欲食，尿少色黄，口干苦，苔白腻，脉象弦缓。中医诊断：黄疸。辨证为湿热疫邪伤及肝脾，湿盛于热，脾为湿困。治法：清热解毒，利湿退黄，疏肝醒脾，处方：茵陈50g后下，白术20g，泽泻20g，猪苓20g，茯苓20g，桂枝15g，白蔻15g，砂仁15g，川连15g，柴胡20g，陈皮15g，川朴15g，黄芩15g，紫苏15g，白花蛇舌草30g后下，板蓝根20g，虎杖20g，大青叶20g后下，甘草15g，水煎日2次服。7月7日二诊：服上方7剂，身目黄俱减，尤以身黄消退明显，尿量增多，色黄，仍食纳不佳，大便溏日3次，舌苔见薄，脉弦缓，宜上方加温脾之药，茵陈50g，白术20g，茯苓20g，泽泻20g，猪苓20g，桂枝15g，砂仁15g，白蔻15g，干姜15g，紫苏15g，赤芍30g，柴胡20g，白花蛇舌草30g，大青叶20g，板蓝根20g，虎杖20g，败酱草30g，川连10g，石菖蒲15g，水煎日2次服。7月21日三诊：检查谷丙转氨酶79u/L，谷草转氨酶58u/L，总胆红素.2μmol/L，疲劳减轻，体力有好转，精神稍好，食纳仍不佳，脘腹胀满，大便秘，脉象缓，舌润，黄疸转淡。此属脾胃湿热阻滞，气滞不通，宜清热利湿，辅以通降法，处方：黄芩15g，川连15g，砂仁15g，川朴15g，枳实15g，半夏15g，陈皮15g，泽泻20g，干姜10g，茯苓15g，猪苓20g，茵陈50g，姜黄15g，山栀15g，赤芍30g，柴胡15g，大黄5g，甘草15g，水煎日2次服。8月1日四诊：服药胀满大减，大便日1行通畅，食欲好转，黄疸基本消退，体力精神均有所恢复。检查血清谷丙转氨酶47u/L，谷草转氨酶36u/L，总胆红素40μmol/L，胀满大好，食欲好，巩膜小有黄染，脉缓有力，舌润。处方：黄芩15g，川连15g，砂仁15g，川朴15g，枳实15g，半夏15g，陈皮15g，茵陈50g，干姜10g，茯苓20g，泽泻20g，姜黄15g，山栀15g，赤芍30g，柴胡20g，大黄5g，大青叶15g，板蓝根15g，甘草15g，水煎日2次服。8月13日复诊：服上方14剂，食欲好，脘腹舒畅，乏力倦怠均进一步好转，脉缓舌润，薄苔，右胁肋（肝区）稍不适，黄疸已退，面色转润，检查总胆红素34μmol/L，余皆正常，处方：柴胡20g，白芍20g，枳壳15g，甘草20g，赤芍30g，茵陈30g，板蓝根20g，大青叶15g，干姜10g，山栀15g，川连10g，砂仁15g，白术20g，茯苓15g，川朴15g，泽泻15g，黄芪30g，文军5g，枸杞20g，女贞子20g，水煎日2次服。8月21日复诊：服上方7剂，诸症皆除，食欲增进，面色红润，舌润苔薄，脉缓，检查血清转氨酶等均恢复正常值，嘱继服上方7剂以巩固疗效。9月7日复诊：症状俱除，检查胆红素18μmol/L，已正常，脉象舌苔如前，至此，病已痊愈。
按：本病例属于时疫黄疸，病机为湿热之邪伤脾，脾为湿困，湿盛于热，肝气失于条达，肝郁脾湿土壅木郁。初诊小便少，湿热不得下行，故以茵陈五苓散以利湿热下行，辅以醒脾之白蔻、砂仁、紫苏，更用黄连、黄芩苦寒清热除湿，柴胡疏肝气，厚朴、陈皮以平满，干姜温脾，板蓝根、白花蛇舌草、大青叶、虎杖清热解毒以利肝损伤之恢复。
又按：此案在治疗过程中，至7月21日复诊共服前方21剂，诸症明显减轻，谷丙、谷草转氨酶明显下降，精神转佳，疲劳好转，面色稍黄转润泽，但脘腹胀满，大便秘，食纳不佳，舌润，脉象缓，属脾胃湿热壅滞，气滞不通，胃失和降，继用茵陈五苓汤不能完全适合，故改用中满分消汤加大黄分消佐利湿热，尤以加大黄以开郁，通腑泻浊。8月13日复诊服上方14剂，脘腹胀满大减，食欲好转，全身乏力倦怠进一步改善，大便通畅，检查肝功谷丙转氨酶、谷草转氨酶均正常。唯胆红素34μmol/L，仍稍高，张琪教授认为初期治疗此病以除邪为主，辅以扶正，中期则正邪兼顾，后期邪除大半，当以扶正为主治疗，改用四逆散以柔肝养肝，加用枸杞子、女贞子滋补肾阴，黄芪、白术、茯苓益气健脾，扶正为主，辅以清热解毒利湿之品以除邪。继续调治，又服药20剂，诸症俱除，全身有力，精神及食欲均恢复正常，血清胆红素18μmol/L，已正常，从而痊愈。
通过以上病案可见张琪教授针对病情之演变，分阶段辨证用药施治之精湛，可供吾辈之效法。
三、肝炎后肝硬化腹水辨治四方
1.湿热中阻，中满分消丸加减
张琪教授认为，肝炎后肝硬化系急慢性肝炎演变的结果，湿热之邪蕴蓄不除，伤及脏腑气血，而脾为湿热困扰，日久则水湿运化失健，水气不能下行，导致水液内停而形成腹水。因此，肝郁脾虚，湿热中阻，是形成肝硬化腹水的主要原因。
临床湿热阻于中焦，主要表现为腹部胀满，恶心不欲食，口苦口干，尿少色黄，大便溏而粘秽，五心烦热，头昏，舌质红，苔黄腻，脉滑数等。
张老常用东垣中满分消丸加减，药物组成：黄芩15g，黄连15g，砂仁10g，枳实15g，厚朴15g，半夏15g，陈皮15g，知母15g，泽泻15g，干姜10g，姜黄15g，党参15g，白术15g，茯苓15g，猪苓15g，甘草15g。
此方集辛散、苦泻、淡渗利水之法于一方，黄芩、黄连苦寒清热，加干姜、厚朴、砂仁，乃辛开苦降；半夏、陈皮和胃化湿，利脾胃之枢机；茯苓、白术、党参健脾。诸药合用，健脾和胃，清化湿热，利水行气，使湿热得除，升降和调，则腹水胀满诸症蠲除。
病案5：年12月，张老治一男性患者，42岁，诊断为“慢性乙型病毒性肝炎、肝炎后肝硬化，失代偿期”，就诊时高度腹水，腹部膨隆，肝脏缩小，脾大，肋下三横指，脘腹胀满不能食，大便不爽，尿少黄赤，巩膜黄染，消瘦无力，口干，舌质红，苔白，脉滑数，ALT、AST轻度升高，白蛋白18g/L，球蛋白35g/L，血小板36×/L，白细胞4.0×/L。张老按肝郁脾湿胃热，水蓄热结辨证，即以上方加茵陈30g，水煎服，每日1剂。初服5剂，尿量稍多，再诊时加二丑各20g，槟榔20g。服24剂，尿量明显增多至～ml/d。三诊时继以上方加软坚化瘀之品，服药50余剂，腹水全消，脾脏回缩，肝功能恢复正常，除仍有时乏力外，余无不适。至今状态尚可，可上班工作，远期疗效亦令人满意。
按：张琪教授临床以此方分消法，治愈多例肝硬化腹水的患者，大多表现有湿热中阻的证候，病位在中焦，辨证为肝郁脾虚胃热，每投此方，有较好疗效。
对大量腹水者，在此方基础上，酌加逐水之峻剂，如二丑、醋炙甘遂，其消肿利水效果甚佳。张老用甘遂须醋炙，以小量开始，初用5g，及效后逐渐加量，常用至10g，大便泻下如水样，小便亦随之增多。
2.脾虚气滞水蓄，加味茯苓导水汤
肝硬化肝功失代偿期，小量或中等量腹水时，若病人表现面色萎黄，腹部胀满，大便次数多，量少或便溏，尿少，手不温，舌苔白腻或舌质淡，脉弦细等，多按脾虚气滞水蓄辨证，治疗用加味茯苓导水汤，健脾行气利水。
药物组成：白术25g，茯苓30g，猪苓20g，泽泻20g，广木香10g，木瓜15g，槟榔20g，砂仁10g，紫苏15g，陈皮15g，枳壳15g，党参20g，甘草10g。
本方以四苓利水，槟榔、紫苏、枳壳等利气，气行则水行，尤以重用参术苓益气健脾，助其运化，对脾虚气滞水蓄，此方甚效。如见手足寒或畏寒肢冷，可加附子、桂枝以助脾肾阳气。
病案6：年1月治一冯某，肝炎后肝硬化腹水（中等量），症见腹胀满，尿少，大便稍溏薄，不欲食，脾于肋下三横指，肝功改变明显，血浆总蛋白低，球白比例倒置，总胆红素高，谷丙、谷草转氨酶高，巩膜轻度黄染，脉沉弦，舌淡紫，苔腻。给予上方15剂，尿量增多，一昼夜ml～ml，腹水全消，腹胀满消除。后继以软肝消坚、益气血、健脾之剂调治5个月，肝功能全部恢复正常，脾回缩至正常，已上班工作多年。
按：肝硬化腹水，临床虽以湿热中阻偏多，但在腹水量小或中等量时，亦有因脾虚气滞水停者，因此临证中，张老审视病情，明辨寒证及热证，抓住病证的主要矛盾，在虚实夹杂的复杂病情中，果敢用药，药中病机，故能取得佳效。
3.峻下逐水，用加味舟车丸
肝硬化肝功失代偿期，大量腹水，肿势较重，一般健脾行气利水毫无效果。只要病人尚未出现形脱、便血、昏迷，辨证尚在可攻之时，可果敢用峻下攻水以消除其腹水，缓解其胀满。
张琪教授临床常用舟车丸改为汤剂，甘遂、大戟、芫花用醋炙为佳，量各5g，大黄10～15g，牵牛子20～30g，用量可根据病人体质强弱及蓄水轻重而定。临证中用峻下逐水剂，待二便通利增多后，继用茯苓导水汤之类，健脾行气利水，尿量继续增多，腹水遂而消除。
4.行气逐水消肿，健脾益气养阴，用自拟藻朴合剂
张琪教授自拟“藻朴合剂”乃治肝硬化腹水攻补兼施之方，药物组成：海藻40g，厚朴30g，黑白丑各30g，木香15g，槟榔20g，生姜25g，人参15g，白术20g，茯苓30g，知母20g，花粉20g。
方中海藻为治疗腹水的有效药物，《本草纲目》记载其治大腹水肿，有软坚散结之作用，但治疗本证用量宜大，一般用25～50g为佳。黑白丑苦寒有毒，有泻下作用，逐水消肿，为治肝硬化腹水有效药物，配合厚朴、槟榔、木香行气利水，诸药合用，相辅相成。但肝硬化腹水病人体质日耗，气血不足，一味攻下则正气不支，故须掌握消补兼施之大法，正邪兼顾方能取效，于方中加人参、茯苓、白术益气健脾。
此外，肝硬化腹水多出现肝阴亏耗、阴虚内热证候，如舌红绛、五心烦热等，故方中加知母、花粉，亦可加白芍以敛阴，防止燥热耗伤阴液。诸药合用，共成逐水行气，益气养阴之剂。
四、软肝化癥煎治疗肝炎后肝硬化脾大
对于肝炎后肝硬化，表现脾大，腹胀满，胁肋胀痛，食少纳差，面色黧黑或晦暗，张琪教授常用消补兼施与清热解毒相配伍，获效良好，自拟“软肝化癥煎”。
药物组成：柴胡15g，白芍20g，青皮15g，郁金10g，人参15g，白术20g，茯苓20g，黄芪30g，山萸15g，枸杞15g，炙鳖甲30g，茵陈30g，虎杖15g，黄连10g，公英30g。
方中补药用参芪益气，苍术健脾，白芍养阴，山萸、杞子补肾；消法中重用炙鳖甲软坚散结，辅以青皮、郁金、丹皮、柴胡疏气活血化瘀。《金匮要略》鳖甲煎丸，君用鳖甲治疗久疟、疟母。疟母乃指久疟不愈胁下结成痞块，实即脾肿大。鳖甲既有软坚散结之功，又有滋阴清热之作用，脾大型肝硬化多出现五心烦热、舌红、脉细数等阴虚证候，故以鳖甲为首选药，辅以柴胡、青皮等行气活血之品，再与益气健脾柔肝补肾为伍合用，消补兼施，以达到“补而勿壅，消而勿伤”之作用。
除此之外，在肝硬化辨证时又多见其有邪热内蕴证候，如口苦咽干、五心烦热、尿黄赤、巩膜黄染等，故在拟方中加用一些清热解毒之品，如茵陈、虎杖、黄连、栀子、公英、大青叶、丹皮等。
此方药味虽多，但配伍严谨，张琪教授多年来治疗本病，总结其病理机制乃正虚邪实，正虚即肝虚、脾虚、肾虚，邪实即气滞、瘀血、痰浊、蓄水，湿热毒邪内蕴，正与邪相互交织，错综复杂，非一方一药所能奏效，尤其来请中医治疗者多是经用各种药物治疗不效，其难度之大可想而知。所以张琪教授治疗本病多用大方复方，无论对恢复肝功能，消除脾肿大，软肝护肝，以及改善体征，消除腹水等皆有良好效果。近二年总结了30例，大多属疑难久治不愈的肝病，临床收到较好疗效。
如年初治一王某，脾大性肝硬化，脾大平脐，面色黧黑，体质瘠瘦，虚羸，气短乏力，手足心热，齿龈出血，鼻衄，食纳少，脘腹胀，无腹水，大便日1行，小便色黄，肝掌，蜘蛛痣，脾大，肝功能明显改变，血小板30×/L，白细胞1.2×/L，红细胞2.5×/L。按上法施治，处方如下：红参15g，黄芪30g，炙鳖甲30g，白芍25g，柴胡15g，郁金10g，佛手15g，白术20g，茯苓20g，砂仁10g，枳实15g，山萸肉15g，枸杞子15g，女贞子20g，虎杖15g，黄连10g，丹皮15g，焦栀15g，茵陈30g，甘草10g，水煎，每日1剂服。以上方化裁连续服药80余剂，脾已回缩至正常，B超脾厚3.8cm，血小板×/L，红细胞3.5×/L，白细胞3×/L。肝功除黄疸指数稍高外，余皆恢复正常，已上班年余，远期观察疗效巩固。
本案益气柔肝补肾，与消坚疏肝、清热利湿等多种治法熔于一炉，刚柔相济，相互拮抗又相互协同，故能久服无弊，取得良好疗效。病毒型肝炎及肝炎后肝硬化，中医辨证虽有比较规律的分型，但证型不是固定不变的，常因正邪相互拮抗，历经胜衰之变，且多经中西药物治疗而演变，固守一方一药的治疗，往往不能切合病情。
张琪教授认为，本病病程多呈现虚实寒热夹杂，必须多法联用，才能收到事半功倍之效。多法联用即在一方之内，补益肝肾，疏肝理气，益气健脾，清热解毒，活血化瘀熔为一炉，当然更要注意权衡正与邪孰轻孰重，用药各有侧重，随机应变，证变药要随之变，才能如矢中的，取得良好效果。
版权声明：本文来源《中国百年百名中医临床家丛书?张琪》年10月，中国中医药出版社出版，张佩青等编著。本文仅供参考学习，不做用药指导，请勿以身试药。版权归相关权利人所有，如有侵权，请联系删除！
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
