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本期目录
1.脉诊临床带教体会
给中医留下一块不被规范的区域
脉诊信息的取舍
采信毋论先后的脉诊信息
虚实夹杂、寒热混淆、湿浊痰瘀患者的脉诊
2.本期病案：HPV人乳头状病毒·自动转阴病案一例
3.诊余缀金
脉诊拾趣，好之者不如乐之者！孙洁静文
链接：天年之路·冬季膏方
01
脉诊临床带教体会
给中医留下一块不被规范的区域
中医脉诊临床与其它内容一样，总是充满创造性思维，需要独立思考，如果把中医脉诊完全程式化、规范化，中医的魅力，中医的文化之美，思辩之美，独立思考之美，全然无存。那么，中医的所有内容，完全可以被程式化在西医的框架内，从而为被完全吞噬。
中医先贤们虽然委身科学，自矮身段，并未将所有家当败尽，把研究院改为“科学院”！仝小林一个筋斗云飞回花果山，成立“东北亚中医研究院”，何以不称东北亚中医科学院呢？
教学相长。临床脉诊教学，其实是无所谓教者学者，只是大家在一起体会讨论，学习提高，以下病例脉诊讨论，是新年第一案。
黄某某男63岁-1-1
年8月，体检发现左肾发现肿物，1cm大小，西医当即动员住院予左肾肿瘤切除术，患者及其家属亦庆幸早发现早治疗，侥幸苟延性命于现世。谁知术后两个月，突然因上消化道出血，两次住院。出院小结称：肝硬化失代偿期，门静脉高压，胃底静脉曲张，脾肿大。MR等报告尚有：左肾门多发小淋巴结。患者无乙肝、丙肝等肝炎病史，但血脂偏高（3.7），肝功肾功其它项目未见异常。
刻诊：肢冷手足凉，消瘦面黄，眼周黯，饮食二便尚可。
脉诊：左关稍弦，右关细弱，寸部微，尺部亦微；舌诊：舌偏淡而较晦。
结论：虚而夹瘀。
脉诊信息的取舍
老师的脉诊：左关稍弦，右关细弱，寸部微，尺部亦微。
震苏君：右脉寸浮滑，关部细弱；左脉寸关细。
洁静君：右脉寸浮滑，关部细弱；左脉较细弱。
师重握患者脉息：右脉，果然右脉寸浮似滑（重按微弱），关部微弱，左脉细。
师曰：久按，或换手按，反复按，脉诊有变，乃是常事，特别是久病体虚，大出血病人，老人为多。所以，我们以首位诊脉的信息为最优先采信的信息。可以在书写病史时加以描述。
像这种出血虚证老人，出血当时可能为洪、为革、为芤，当时如也久按，几个人换手按，亦可变为微、变为涩、变为细而微。前后脉虽不同，但虚证是一样符合的。
出血已经数周，脉证相符，而不是虚极有实象。但如果反复长时间按压，越是虚弱、老人，越容易出现脉息转亢的现象。
采信毋论先后的脉诊信息
涩脉，有时不一定能体会出，有时不一定能出现，出现了也可能再按再循而体会不出。因此，提供信息者，即使不是首先提供的都可能被采信，多叙述时加以陈述。
脉起落不定，或结、疾、促（代脉尚未遇到过），即使是后来发现的，也当采信！
涩脉、结脉、迟脉，疾、促脉都是多种心律失常之脉，参考既往病史资料，如缺心电图等，可以补做，将其结论再与现场脉诊结合体会，更加深刻生动。
虚实夹杂、寒热混淆、湿浊痰瘀患者的脉诊
进入21世纪以来，国人由于经济增长，饮食结构发生巨大变化，再加生活方式不健康，造成营养过剩，肥胖超重，“三高、四高”。若不及早改变生活方式，给以适当治疗，常会在60岁前后，发生中风、胸痹，危及生命。
这种病人，中医认为其病机为：脾胃过用，湿浊蒙蔽，清气不升，浊气不降，湿浊下耗肾水，中埋肝木，肾水耗也致肝木失养，肝阳肝火亢。肾水虚致肝阳之亢却可以损心之阳，心为阳中之阳，胸中阳之地也。病先为湿浊，次为痰湿，痰湿虽源于脾，但贮于肺。先为痰湿，终为瘀滞，瘀积血管，脉为之痹，血为之阻。心脑血瘀阻塞症现矣。
这种病人脉诊，浮滑者，痰湿也，肝阳肝火也，肺有痰浊也。寸微关尺弦者，胸痹、血痹也。这是都是是脉与证符，其证尚轻浅。
这种病人，若脉诊出现细脉微脉沉脉，是阳气日惫，血滞日增之脉，随时有危及生命之变。所以《素问·三部九候论》岐伯曰：形盛脉细，少气不足以息者危。
这种病人，在50岁左右的年月，常出现脉象变化无常，常使人困惑不解，难以捉摸。余之体会如下，也是我和同学诸君经常遇到，但讨论较少的问题。现在把遇到的几个脉象总结如下。
寸微关尺弦者，胸痹、血痹，此其常也。寸浮滑，关弦，尺沉或微，肝阳，此亦常也。
按：
1.微脉！肌腠紧致，按之特别坚实，而不能体会脉动。
2.上边这种情况，松手再按，或逾时再按，或换诸生按，可能浮滑有力之脉出现或出现又被紧张的肌腠掩盖。
3.上边这种情况，同一时间，松手于前则前浮脉起，松手于后则浮脉起，再次循按，又复现微脉。
4.上边这种情况，多是壮盛之人。自恃体壮，不以为有病，其实下一步血痹中风；心痹心梗，痛风热痹等病早见伏笔矣。此时若能素食淡泊，运动少欲，摒弃烟酒，自是亡羊补牢，未为晚也。
02
本期病案：
HPV人乳头状病毒·自动转阴病案一例
HPV是HumanPapillomaVirus的首字母缩写，是人乳头状病毒的英文名字。
70-80%的女性在初次感染一年之内可以通过自身免疫系统自动清除病毒，而持续感染的患者，又有比较严重的慢性妇科炎症，特别是慢性宫颈炎和慢性阴道炎者，由于炎症长时间不能消除，反复发作，导致上皮细胞组织增生、变性；由于身体免疫功能下降，导致人乳头状病毒感染。值得注意的是，绝大部分患者情绪上都比较紧张、焦虑，担心癌变。从中医的角度来看，此病属于“带下”的范畴，傅青主认为“夫带下俱是湿症”，以扶正驱邪为主要原则，组方宜清热祛湿解毒、益气养血消瘀。以汤剂为先锋，以丸剂来善后，配合宫颈上药疗效更佳中医辨证寒热错杂，夹虚夹瘀，方予当归芍药散，半夏泻心汤，薏苡附子败酱散加减治疗。多数患者无明显炎症，主要是紧张、焦虑、恐惧，建议用八珍汤或当归芍药散方安抚之。这里介绍一个患者就很有意义。
附：病案
宋某某女，34岁
患者.12.30带闺蜜前来看诊，谓自己的HPV阳性现在化验为阴性了。我告知她，这个无须特殊治疗，多数人可以自己转阴的。乃查找她的历史病历。
.04.15
脉左关弦，两尺微，舌淡红微晦，舌上有灰苔。面部黄褐斑。月经至后十余日，有血块，左少腹疼痛，经来畏寒发冷。检查示HPV58阳性。腹诊，左下腹扪及索条状物，经来加重。治暖肝温经。
炒柴胡6克当归10克川芎6克
丹参15克西洋参10克黄芪30克
肉桂10克熟地黄10克川椒10克
黑顺片10克先煎三棱、莪术各10克
山萸肉10克沉香3克后下枸杞10克
乌药10克生姜10克
.05.06
脉微细，右脉久按稍有力。舌尖红，苔薄，微黄。月经延迟10余日，仍未至，诉白带色黑如巧克力3日，质干，无异味。既往有类似情况，妇科诊断为炎症。
丹皮10g山栀10g柴胡6g
当归10g茯苓10g续断10g
赤、白芍各10g阿胶10g烊化
炒白术10g炙甘草6g西洋参10g
泽兰10g刘寄奴10g益母草10g
黄芪20g红花10g桃仁10g
桑寄生10g续断10g
按语：
本病例因有宫寒和血滞，故用上方，如果没有什么症状，也无白带、湿疹、尖锐湿疣等病情，当如前介绍，用八珍汤、当归芍药散方等调补气血、化湿利水。
03
诊余缀金：脉诊拾趣·好之者不如乐之者！
◎孙洁静
年1月1日，新年第一天，即随师坐诊抄方，遇到一个肝硬化消化道出血患者，特殊的是，该患者是两月前肾癌（？）术（肿瘤切除术）后病史，现在被诊为肝硬化失代偿，有两次上消化道出血（自谓无肝病史），老师注重脉诊，平时看病，老师先诊脉再让我们诊脉，然后说出诊脉结果，一如往常，老师先诊脉，然后，我和张震苏再诊。我说出诊脉结果：右脉较左脉有力，两寸微，右关弦，左关细，两尺微。老师说他初诊是左关弦，较右关有力，张亦说右强于左。老师又重新诊脉，现在脉象是右强于左，学生诊脉跟老师不同，不同时间的脉象也会变化，这个在跟李老师临床中经常遇到，但是老师不会说谁对谁错，尊重我们每个人的脉诊结果。但是由于重复按压，脉气会激发，会振起，会变化，故平常我们会采信第一次的脉诊者的结果书写在病历上。
脉诊的学习掌握，传播教授，均很困难，所谓“脉理精微，极其难辨，弦紧浮芤，展转相类，在心易了，指下难明”，老师临床上很耐心教我们脉诊，中医不诊脉，不辨证，那就是“伪中医”，跟着李老师我学会了平脉辨证，学会了脉的寸关尺，浮中沉不同，学会了辨脏腑之盛衰，察气血之运行，观阴阳之消长，而不仅是教科书上枯燥单调的某脉象对应某病证。只有临床实践才是我们学习研究中医的活水源头，才能真正感受到学习的乐趣。孔子曰：知之者不如好之者，好之者不如乐之者！
帝曰：何谓神？岐伯曰：请言神，神乎神，耳不闻，目明心开而志先，慧然独悟，口弗能言，俱视独见，适若昏，昭然独明，若风吹云，故曰神！
李铁军老师按语:
当时我们沟通时，二君皆用右关脉滑一词，后来用文字表述时改为“有力”，余意滑字仍然比有力二字有神，虽然不是典型的“滑”：浮而弦，弦者挺，按益坚。而是重按微，只是浮取之表现有流利之象。
此患者无肝病史，肾脏肿物性质未见到病理报告。行剜除术，但术前、术中、术后用药，以及手术全麻等，足以伤肝！且患者肝病已经到了：门静脉高压、脾肿大、食管、胃静曲张，上消化道出血，肝硬化的出现是一个慢性过程，以前体检、手术等都未发现，实在是后来肝病失代偿、出血的主要原因。
肝硬化的病机特点一是虚，二是瘀。本病目前以虚为主，故以补虚为主，结合化瘀止血。
主笔
李铁军
编辑
沈露娜
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