第三章
家庭医生签约服务的组织实施
（二）
出品/沙园社区卫生服务中心
二0一七年七月（第三版）
家庭访视及居家护理的内容及流程
老年人的生理特点及疾病谱的改变决定了老年人就医的困难性和频繁性，同时，社会养老机构的不完善以及家庭结构简单化的格局，致使老年人独居独处现象普遍。尤其是那些有躯体疾病的老人，都需要家庭访视人员给予他们具体的、可操作、可测量的指导，把药物治疗与心理行为治疗结合起来，通过干预改变不良的生活方式，从而提高生活质量。社区卫生服务的深入发展，通过家庭访视完成对社区健康人群及居家患者的预防保健、健康促进、护理照顾和康复工作，使患者在家里能得到直接的医疗服务，让全科的内涵和外延真正渗透到社会和家庭的各个领域，真正达到维护和促进人类健康的目的。
1.家庭访视与居家护理概念
家庭访视简称家访，是社区医护人员为了促进和维持个体、家庭的健康，运用专业知识与技能在服务对象家中对访视对象及其家庭成员提供专业性的医学评估、干预、健康教育等活动。而居家护理是指护士根据治疗或护理计划，在服务对象家中，主要为患者提供治疗性、技术性护理服务。
2.家庭访视目的与类型
（1）家庭访视的重要性
通过家庭访视了解、评估该家庭功能、结构，家庭成员的健康状况，家庭环境对其成员健康的影响，从而发现健康问题及建立病患的个案。
通过访视发掘、利用家庭资源服务于病人，适时地展开各项护理活动，实施有针对性的预防保健工作与健康教育。
（2）家庭访视的目的
发现家庭存在或潜在的健康问题
确认影响家庭健康的危险因素
了解家庭结构与功能，并促进家庭功能
健康教育、疾病管理指导
提供必要的治疗与护理
对照护者提供照护指导
促进家庭充分利用各种有利于健康的资源
（3）家庭访视的类型
评估型家访：目的是对家访对象的家庭进行评估，对有潜在健康问题的家庭，如：家庭功能不完善、老年家庭等上门收集资料。
预防性、保健性家访：目的是预防疾病和健康促进。如：妇幼保健、产后等。
连续性家访：目的是为病人提供连续性的照顾。如：慢性病、失能失智患者家庭。
急诊性家访：具有随机性，如：对病人临时或紧急情况的处理。
（4）家庭访视的优缺点
优点：多数人愿意在家接受照顾，与健康有关的环境因素能被观察和考虑，人们在熟悉的环境中更容易接受信息，有利于家庭其他成员的参与，减少住院次数，缩短住院时间和降低医疗费用。
缺点：上门花费时间较多，工作效率相对降低；医护人员难以控制家庭中的不利因素，需要考虑医护人员的安全问题。
3.家庭访视的基本程序（家庭访视流程图及建床指引见图9、10）
家庭访视的程序一般分为访视前、访视和访视后三个阶段。
（1）访视前阶段：确定家庭访视的对象、目的、时间和内容，制定家访计划，与被访视家庭家庭取得联系，准备访视的用品。
（2）访视阶段：评估、计划与实施、简要记录，结束访视（确定下次时间、留下联系方式），访视中注意和对象建立良好、融洽的关系。
（3）访视后阶段：每次家庭访视结束，应对访视内容进行完整记录，重新检查、修改护理计划，并制定下次访视计划。
（4）访视评价：不论是在访视中还是访视后，医护人员应及时评价访视计划、效果等情况，以便及时修改访视内容，提高访视成效。
图9家庭病床上门访视过程
（点击图片放大查看）
图10建立家庭病床流程图
（点击图片放大查看）
*广州市医保“家庭病床”适用的9种疾病包括：1.恶性肿瘤需支持治疗的（期间不得同时享受放疗、化疗门诊特定项目待遇）；2.慢性心力衰竭（新功能Ⅱ级以上）；3.严重慢性肺部疾病（含慢性阻塞性肺病、反复气胸、严重尘肺等）；4.肝硬化（失代偿期）伴腹水或有其他严重合并症；5.脑血管意外及其后遗症；6.植物状态、瘫痪患者合并褥疮感染、吞咽困难、尿储留，需定期换药、定期更换胃管、尿管；7.骨折后需卧床治疗、定期换药、长期进行康复或功能锻炼者；8.50岁及以上，患慢性支气管炎合并肺气肿或肺心病，或高血压病伴有慢性并发症，或糖尿病伴有慢性并发症的；9.65岁及以上，换慢性疾病长期卧床不起需治疗的。
注：自费建床首次收取“家庭病床建床费”20元/次，仅收1次。每次上门访视按医护人员人数收取“家庭病床巡诊费”，17元/人。保存发票复印件及费用清单，并做好登记。
4.家庭访视的工作内容及收集内容
（1）家庭访视的工作内容：包括建立家庭健康档案、家庭评估、健康知识的普及教育、妇女儿童及老年人保健、居家病人的护理。医护人员应具备全科医学能力，专业能力要求高。
（2）居家护理工作内容：以护理操作为主，低年资护士可完成。常见护理内容：管道护理、压疮及糖尿病护理、婴儿抚触等。
5.访视艺术与护理人员安全管理
（1）家庭访视艺术
计划周全、目的明确；选择合适时间，提前进行预约；初次访视应有人陪同（医生、护士、实习生、社工）；注意形象、举止得当；利用沟通技巧，赢得家庭信任；平等对待每一位家庭成员，不接受家庭馈赠礼物。
（2）护理人员安全管理
按家庭访视的原则和步骤进行访视，并保守被访问家庭的秘密和隐私。
熟知与被访人群有关的保健知识、疾病的预防和治疗及康复护理方法和技能。
能够对常见危重症作现场紧急处理，配合医生根据情况转诊。
穿着合适得体，随身携带身份证、工作证等，不戴贵重首饰。
去偏远地方或家访单独异姓时，可要求有陪同人员同行。访视时尽可能要求护理对象的家属在场。
6.家庭访视服务技巧的种类
（1）入户的技巧
为了顺利进行家庭访视，首先访视前准备工作要周到，其次是医务人员的仪表，谈吐要得体，三是注意入户时间要合适，四是把握好询问的深度，五是及时发现访视对象的白蒺藜图片中科获平安医院殊荣
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