作者：靳勇
来源：苏大附二院介入治疗科
经颈静脉肝内门腔静脉分流术（TIPS）是治疗肝硬化顽固性腹水的最佳方案之一，它可以从根本上降低门静脉的压力，改善肝肠循环，让患者达到比较好的生活状态。
肝硬化
肝硬化是各种慢性肝病所导致的弥漫性肝纤维化和再生结节形成，在临床上主要表现为肝细胞功能障碍和门脉高压症。代偿期肝硬化可多年无症状，直至腹水、食管胃底静脉曲张破裂出血和肝性脑病等失代偿事件出现。肝硬化患者一旦进入失代偿期，则5年生存率低于20%。
顽固性腹水
腹水是肝硬化最常见的并发症。在诊断为代偿期肝硬化后，约50%患者将在10年内出现腹水。在因腹水住院的肝硬化病人中，1年病死率增至15%，5年病死率接近50%。肝硬化顽固性腹水(KA)是指腹水量较大，持续3个月以上，对常规利尿方法失去反应，对水钠均不能耐受，血钠mmol/L，尿钠10mmol/L，尿钠/尿钾1，自由水清除率1，肾小球滤过率和肾血浆血流量均低于正常。
这种腹水患者具有明显的循环功能降低，尽管内脏血管床显著淤血，但心排血量、有效血容量及肾血流量均减少，如继续使用速尿等强利尿剂，非但利尿效果不佳，而且往往使肾血浆血流量和肾小球滤过率更为减少，可导致肝肾综合征，严重电解质紊乱，危及生命。
顽固性腹水的治疗
指南推荐
年美国肝病学会（AASLD）肝硬化腹水指南建议将腹水分为三线治疗：
1.病因治疗、限钠（每日钠摄入量≤mg）、利尿（螺内酯：呋塞米=mg：40mg）依然是门脉高压腹水病人的一线常规治疗方案；
2.对常规限钠和利尿治疗仍无效的患者，可考虑系列治疗性腹腔穿刺术、经颈静脉肝内门体支架分流术（TIPS）和肝移植术，此为二线治疗方案；
3.对于二线治疗不适合、不耐受或无效的患者，可采取腹腔静脉分流术以缓解症状，此为三线治疗方案。
腹腔穿刺引流
临床上对出现了利尿剂不敏感的顽固性腹水，只能采用第二、三线治疗方案。其中腹腔穿刺引流术是姑息性的治疗手段，且伴随有白蛋白的严重流失，如果白蛋白补充不及时或者营养状态比较差可能会陷入恶性循环。
肝脏移植
肝移植无疑是肝硬化患者最佳的治疗方案，但由于肝源的奇缺和移植手术及后期费用的高昂，无疑是大多数患者及家庭无法承受的。
TIPS手术
TIPS可改善肾功能及全身血流动力学。多项研究显示，TIPS比连续性腹腔穿刺大量放液能更好地控制腹水，且能提高顽固性腹水患者的生存率。同时，TIPS常可以使患者对利尿剂抵抗转变为敏感，因此,TIPS术后给予利尿剂治疗并适时调整剂量是有效的。AASLD（美国肝病学会）及EASL（欧洲肝病学会）更新的顽固性腹水治疗的临床实践指南将TIPS作为二线治疗。然而，德国等指南推荐将TIPS作为肝硬化顽固性腹水患者的一线治疗。随着技术的成熟及材料的改进，TIPS治疗经验的积累及筛选患者标准的完善等，其疗效可望进一步提高。
TIPSS手术，全称是经颈静脉肝内门体支架分流术(transjugularinterhepaticportosystemicstent-shunt，TIPSS)，是近年发展起来的，并逐步成熟的，用于治疗肝硬化门脉高压、食管胃底静脉曲张破裂出血和顽固性腹水的一种手术技术。TIPSS手术成功，门静脉血流可迅速减少，门静脉高压可立刻得到缓解，其疗效已得到国内外学者广泛肯定。
经颈静脉途径肝内支架门体分流术适用于肝硬化门脉高压、上消化道出血等。
1.门静脉高压症伴胃食管静脉曲张破裂出血（含急性大出血）。
2.反复发作性静脉曲张破裂出血且经内科治疗无效者。
3.门静脉高压症致顽固性腹水。
4.Budd-Chiari综合征。
5.肝移植术前的过渡治疗。
该手术采用介入方法穿刺导管，首先，经皮进入颈内静脉，然后，依次进入上腔静脉、右心房、下腔静脉和肝静脉，通过穿刺导管，将细针插入，进行肝实质穿刺，在肝静脉和门静脉之间建立一个通道，该通道通过一个可扩张的金属支架保持通畅。
上图为穿刺成功的视频：穿刺套件从颈静脉经上腔静脉、右心房、下腔静脉进入作为穿刺的承载血管——肝中静脉，穿刺套件从肝中静脉穿刺到门静脉左支，视频显示，穿刺成功，导管进入门静脉。
上图为做了门静脉肝静脉分流后的视频：用6mm球囊扩张穿刺道后，置入8*80mm裸支架及8*5.5mm覆膜支架后，图中显示支架未能完全扩张开来，此时门静脉压力从27mmHg降低到24mmHg。
上图为对分流道再次扩张后的视频：因门静脉压力降低不达标，我们又选用8*60mm球囊对分流道进行了再次扩张，扩张后再次测量门静脉压力降低到16mmHg，门静脉压力梯度差（门静脉压力-肝静脉压力）在12mmHg以下，完全达到了预期的压力降低目标。顺利结束手术。
专家简介
靳勇医院介入科主任主任医师副教授
医学博士硕士生导师中国抗癌协会肿瘤介入治疗委员会全国青年委员中国抗癌协会肺癌微创综合治疗委员会全国委员江苏省抗癌协会肿瘤介入委员会常委、肿瘤微创治疗委员会委员苏州市医德医风标兵苏州大学优秀共产党员苏州市卫生系统优秀共产党员及青年文明标兵苏大附二院“十佳”医生。
专业特长：肝硬化消化道大出血的介入治疗；肝癌、肺癌、肝血管瘤等良恶性实体肿瘤的介入微创治疗；食道、胃肠道、呼吸道狭窄及胆道梗阻的介入微创支架治疗；出血及血栓栓塞性疾病的介入微创治疗；子宫肌瘤、肌腺症、宫外孕等妇产科疾病介入微创治疗。
门诊时间:周二上午周四上午
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