体检发现血液血脂指标异常,医生也没有建议住院或者手术。那么投保的时候,是否需要告知保险公司呢?今天我们分享一则案例,关于血液指标异常没有告知,进而导致理赔纠纷。具体的案例事实如下:
年11月18日,李某在儿科门诊进行血清检查,显示“谷丙转氨酶、谷草转氨酶、谷氨酰转肽酶、碱性磷酸酶”比值均高出参考区间,“谷草谷丙”比值结果低于参考区间。年11月19日,李某的超声诊断报告,超声描述:肝光点略增粗。年1月29日,李某1的母亲罗某作为投保人在人寿公司申请为李某投保,并在电子投保确认单上签字确认投保。该保险产品的金额为,元,保险期限为终身,每年交纳的保险费1,元,交纳至年1月31日。该附加合同利益条款第五条重大疾病,第四十八项规定,肝豆状核变性(wilson病):指由于铜代谢障碍所引起的一种疾病,其特点为肝硬化与双侧脑基底神经节变性同时存在,且须经专科医生明确诊断,并必须满足下列全部五个条件:1.临床表现同时包括进行性加剧的肢体震颤、肌强直、吞咽及发音困难和精神异常;2.角膜色素环(K-F环);3.血清铜和血清铜蓝蛋白同时降低,或尿铜增加;4.食管静脉曲张;5.腹水。”年7月20日,李某1医院确认为“肝豆状核变性”。年9月30日,李某1医院入院诊断为“肝豆状核变性”,入院情况全身皮肤粘膜及巩膜可见重度黄染,双侧瞳孔等大等圆。出院诊断为“肝豆状核变性、肝硬化失代偿期(自发性腹膜炎、低蛋白血症)、亚急性肝衰竭”。年9月30日,医院进行治疗,年10月6日,李某到中医药大学神医院治疗,入院诊断为:肝豆状核变性(肝型Ⅳ级)、肝硬化(失代偿期)、慢性肝衰竭、腹水、低蛋白血症、中度贫血、肝性脑病(前驱期)。入院时情况:面色黝黑,精神稍差,……双下肢可见重度凹陷性水肿。住院情况:肝炎十项、免疫组合正常。角膜K-F环(+),生活完全不能自理。保险公司以投保人未如实告知为由,且不符合理赔标准为由,拒绝赔付。核心问题:1)在这个案例中,客户投保前没有告知血液指标异常,是否构成未如实告知;2)客户是否可以适用什么原则获赔?3)如果客户的确诊事实并不完全满足Wilson病的五个要求,是否一定会被拒绝赔付?4)如果该指标虽然异常,但是告知以后核保也是标准过,那么投保时未告知,保险公司理赔是否会拒绝?
我们看一下保险公司的观点:
1)医院进行血清检查,显示被保险人“谷丙转氨酶、谷草转氨酶、谷氨酰转肽酶、碱性磷酸酶”比值均高出参考区间几倍,“谷草谷丙”比值结果低于参考区间;其于年11月19日进行进一步超声波检查,报告显示“肝光点略增粗”。但年1月29日被上诉人李某的母亲为其投保时,故意隐瞒了被上诉人在投保三个月前就诊过,且存在数据异常的事实,未如实履行告知义务;
2)保险公司于年1月17日通过电话和