年3月27日，由中华医学会消化内镜学分会麻醉协作组、宜昌人福药业共同主办，以“MDT的力量：尽锐出征，共盼吉时”为主题的第二期线上学术交流如期而至。
本次医院第一医学中心、中国心胸血管麻醉学会普胸分会常委、中华医学会消化内镜学分会麻醉协作组组长孙立教授担任主持。此外，会议还倾情邀请多位消化、麻醉、护理专家担任会议嘉宾：医院第一医学中心、中华医学会消化内镜学分会主任委员、中国医师协会内镜分会副会长令狐恩强教授，医院、中华医学会麻醉学分会输血与血液保护组名誉组长、河南省医学会麻醉学分会主任委员张卫教授，医院、中国医师协会麻醉学医师分会常委、湖北省医学会麻醉学分会主任委员夏中元教授，石河子大医院、中华医学会消化内镜学分会ERCP学组副组长、中国医师协会内镜分会第一届消化内镜专业委员会常委陈卫刚教授，医院、中华医学会消化内镜学分会麻醉协作组副组长、江西省医学会消化内镜学分会常委兼秘书祝荫教授，医院、中华医学会消化内镜学分会护理协作组委员、四川省护理学会内科专委会内镜护理学组副组长张琼英教授。
开场致辞
孙立教授：在第一期“MDT的力量：尽锐出征，共盼吉时”学术交流中，抗疫一线的专家们积极分享经验，参会人员获益良多。在本次交流中，我们有幸邀请到消化内科、消化内镜、麻醉、护理专家，期待他们为疫情后期无痛消化内镜诊疗工作的开展，提供更多宝贵的意见和建议。本次学术交流活动特别有幸邀请到中华医学会消化内镜学分会主任委员令狐恩强教授，从学会角度为现阶段的无痛消化内镜诊疗提供指导意见。令狐恩强教授：众所周知，新型冠状病毒肺炎（COVID-19）疫情对医疗活动产生了巨大影响。针对疫情，中华医学会消化内镜学分会及时制定方案，指导特殊时期的消化内镜诊疗工作。随着疫情逐渐得到控制，医院重要的工作内容。消化内镜诊疗工作也将在各地卫健医院感控科指导下及时开展，从一定程度上保证患者得到及时、有效的诊治。消化内镜诊疗活动离不开多学科合作，各个学科，尤其是麻醉科在内镜诊疗中发挥了重要作用，麻醉管理决定了消化内镜诊疗是否可以取代部分外科手术操作，也决定了患者的配合度、治疗方法的选择，以及诊疗的安全性。在我院，消化内科已正式在手术科室开展舒适化诊疗项目，获得患者的极大认可。在这份荣誉中，麻醉科是幕后英雄。在此，我谨代表中华医学会消化内镜学分会高度评价麻醉协作组开展的工作。希望麻醉科医生和消化内科医师共同合作，把消化内镜做得更好。夏中元教授：首先，我谨代表湖北省医学会麻醉学分会对驰援武汉的全国医疗队，表示感谢，武汉市疫情的有效控制，离不开你们的帮助。回到本次活动的主题，消化内镜诊疗是近年来内科无创治疗的重要进展，麻醉科在保证诊疗安全性和舒适度中做出了重要贡献。消化内镜MDT多学科合作是实现以患者为中心，消化道疾病早发现、早诊治的重要发展方向。模拟病例
主讲孙 立教授
讲题复工阶段，遭遇急诊EVL
病例摘要
急诊患者，男，63岁，cm，54kg
主诉：肝硬化病史多年，黑便5天，突发呕血两天
现病史：患者有肝硬化多年，治疗情况不详。五天前患者出现黑便，两天前呕血，呕血量大，医院。消化内科完善相关检查后给予药物治疗、气囊压迫止血，效果不佳，拟急诊行内镜下食管曲张静脉套扎（EVL）治疗。
基本生命体征：体温37.4℃，血压85/35mmHg，心率次/分，脉搏氧饱和度96%（空气）
体格检查：面色苍白、头晕嗜睡、呼之可应；查体符合肝硬化失代偿典型表现
辅助检查：肝功能异常；凝血功能异常；血红蛋白56g/L，肺部CT：提示少量胸水
初步诊断：失血性休克；肝硬化失代偿；食管胃底静脉曲张破裂出血（EVB）
拟行手术：内镜下食管曲张静脉套扎（EVL）
病例讨论
1孙立教授：如何选择内镜治疗场所？
陈卫刚教授：这是一个消化内科常见的EVL治疗病例，非疫情背景下的病例讨论会相对简单。疫情期间，我院停止开展消化内镜普通检查，急诊消化内镜诊疗持续开展。中华医学会消化内镜学分会于2月3日发布《中华医学会消化内镜学分会致广大同行书》指导消化内科医师疫情期间的防控工作；同月，《中华医学会消化内镜学分会在新型冠状病毒感染防控期间对消化内镜诊疗工作的指导意见》发布，指导疫情时期消化内科医师在防病、治病、疾病管控等领域的应对策略。我们回到这个病例，疫情期间该患者应先经发热门诊筛查，排除COVID-19引起的发热，然后再行急诊手术。手术期间，尤其注意医护人员的防护。医护人员防护包括严格落实体温监测制度、严格执行手卫生规范、内镜中心工作期间的个人防护和操作结束执行的追溯制度。祝荫教授：该患者出现失血性休克，病情危重,首选全麻气管插管下内镜治疗，医院可选择消化内科ICU或急诊ICU。在目前情况下,需先结合患者的流行病学接触史、临床症状先进行COVID-19初步排查，再行急诊内镜手术。手术后可尽量将患者安置在单间病房进一步观察。2孙立教授：患者到达内镜治疗室，接诊患者时有何注意事项？
张琼英教授：基于疫情并未完全结束，在患者入院前，包括急诊入院都应进行COVID-19筛查，包括病毒核酸检测、CT检查、流行病学筛查等。检查结果未出前，虽然消化道大出血也可以有发热，患者的低热无法排除是否为COVID-19引起。接诊患者时，内镜中心护士除了与医生一起评估患者，还应在进入内镜中心前再次对患者及其家属测量体温，并指导家属填写筛查表用于后期溯源。内镜中心护士还应快速评估生命体征，做好治疗、抢救物品准备，同时在患者到达之前检查医务人员防护设备是否穿戴，术中积极配合麻醉科医生和消化内科医师管理患者和抢救操作。3孙立教授：如何选择麻醉方式和麻醉药物？
张卫教授：正常情况下，麻醉科医生主要依据患者的病理生理情况进行麻醉风险评估，现下又增加了COVID-19疫情评估。该患者出现消化道大出血，为潜在的饱胃患者，因此反流误吸风险较高，且该患者合并失血性休克，应充分准备抢救物品。麻醉方式选择气管插管下全身麻醉，采取快速顺序诱导。由于该患者肝功能异常，麻醉用药应选择对肝功能影响较小的药物。患者同时合并凝血功能障碍，为防止术中大出血，需提前准备血浆提高凝血因子水平。夏中元教授：基于武汉市的特殊情况，急诊患者均以COVID-19疑似患者处理，医护在诊疗过程中采取三级防护措施。针对该患者，如经超声评估胃内容物较多或正在出血、存在困难气道等情况，应选择清醒镇静麻醉，排除上述情况可选择全身麻醉。4孙立教授：内镜诊疗过程中消化内科医师、麻醉科医生、护理及技术人员的防护要点是什么？
夏中元教授：基于武汉市的疫情特点，我院采取以下防范措施：①预约制，所有门诊患者必须进行网上预约；②双门诊制，入院患者预约后先在发热门诊筛查后再进入专科门诊。专科门诊采取二级防护，一人一诊室。患者完成筛查后进入缓冲病房。对于确诊病例一律采取三级防护措施，对尚未排查的急诊患者，医护也采取三级防护。陈卫刚教授：疫情期间，我院消化内镜的防护措施如下：①门诊预约制度，尽量分时段预约；②疑似发热住院患者当日CT筛查；③门诊筛查后，患者在内镜中心再次测量体温；④内镜操作时强调手卫生，不能仅以戴手套取代；⑤原则上非必须内镜诊疗的发热患者尽量不进行内镜诊疗。5孙立教授：患者麻醉后复苏的管理要点是什么？
夏中元教授：该患者复苏应尽量在内镜实施诊疗场所进行（原地复苏），如为COVID-19确诊患者需进一步治疗，则由专车转入重症监护室负压病房。气管拔管时应保证消化内科医师在场，防止患者发生再出血。张卫教授：该患者麻醉后复苏应注意以下几点：①在一定镇静深度下拔管，避免呛咳；②操作时原地复苏，返回病房应有专科医师陪同；③积极纠正血容量不足和凝血功能障碍。6孙立教授：患者返回病房后的注意事项是什么？
陈卫刚教授：患者回病房后应①禁食、水，给予生长抑素，降低门脉压防止再出血；②密切监测生命体征；③液体管理，适当给予胶体液，纠正腹水。如果患者持续有发热症状，应安置在单独病房，避免可能存在的交叉感染。夏中元教授：该患者属于危重患者，回到病房后应继续复苏、恢复生命体征平稳、监测内环境情况。另外，基于患者肝功能严重异常，应同时加强多脏器功能评估与治疗。张琼英教授：当然术后患者的护理更多的是病房护士完成了，但是内镜中心护士应与病房护士进行交接，密切观察术后生命体征，有无再出血的发生。此外，应追溯患者的COVID-19检测结果，接触的内镜中心医护人员在结果出来之前应暂时留内镜中心等待患者的核酸筛查结果，若为阳性，医护人员医学观察。MDT专家面对面
1孙立教授：复工阶段，消化内镜首诊医生评估患者时需要注意哪些内容？首诊是否可以引入线上诊疗？如何利用健康码等大数据信息，对患者进行分类？祝荫教授：针对现阶段情况，消化内科医师首诊时增加了流行病学史排查和发热、咳嗽等症状的询问。所有患者内镜诊疗前需在三天内进行胸部CT检查。线上诊疗在常规的消化内科疾病诊疗中是可行的，可以解决患者积压的问题。陈卫刚教授：首诊预约制是必要的。健康码在疫情管控中起到重要作用。疫情期间居家隔离对大众心理健康状况产生一定影响，患者的心理状态会对其胃肠道功能产生一定影响。线上首诊不仅可行，而且可以在特殊时期发挥很大的作用。2孙立教授：面对积压的无痛内镜诊疗患者，防护策略应强调什么内容？张卫教授：从防护角度来讲，我院仍采取分级防护策略，麻醉前评估需加上COVID-19风险评估流程。分级防护时，加强防护级别，确保医护人员自身安全。内镜中心应加强消毒，医护人员加强手卫生。将我院专家提出的防护顺口溜分享给大家：通风洗手一米五、口罩手套隔离服、一人一用一消毒，三句话概括了门诊诊疗、医护防护、耗材使用的要点。3孙立教授：当前形势下，消化内镜诊疗操作优先选择无痛内镜还是普通内镜？祝荫教授：在目前形势下，我院消化内镜诊疗操作选择无痛消化内镜，尤其是无痛胃镜时患者配合度更好,呕吐等反应少，也相应减少了飞沫传播风险。我院消化内镜诊疗工作量较大，年达11万多例,其中无痛内镜达72%,我们与麻醉科合作紧密融洽，无痛内镜诊疗效率高，安全性好。随着人民生活水平提高，人民群众对舒适化医疗的要求越来越高，同时内镜下微创手术发展迅速,无痛化诊疗在其中发挥重要作用，这都对促进无痛内镜发展有着积极作用。无痛内镜诊疗要广泛推广一是要加强宣传，让群众有所了解；医院麻醉科医师的培训,提高无痛内镜安全性；三是消化科和麻醉科之间的协作要默契相互配合好，共同提高无痛内镜的诊疗效率。4孙立教授：现阶段，无痛内镜如何实施麻醉，镇痛、镇静联合用药是否是更优的选择？张卫教授：无痛内镜麻醉管理时，镇静、镇痛药联合应用优于单一用药，可明显减轻体动，利于患者平稳度过检查过程。清醒镇静时镇静药联合小剂量瑞芬太尼，效果更好。此外，即将上市的苯磺酸瑞马唑仑满足无痛胃肠镜检查适应证的需要。上市前临床研究显示，苯磺酸瑞马唑仑具有较好的顺性遗忘作用、呼吸循环抑制轻微，无明显注射痛，经组织酯酶代谢，肝肾功能损害小，具有较好的临床优势。除了苯磺酸瑞马唑仑，在无痛内镜诊疗中，阿芬太尼也被证明有较好的临床效果。阿芬太尼具有持续输注无蓄积、半衰期短、呼吸循环影响小，不增加气道阻力等特点，是非插管患者镇静、镇痛时的良好用药。陈卫刚教授：作为消化科医师更倾向于选择无痛内镜。无痛内镜不仅具有更高的安全性，也有助于消化内科医师更从容地进行诊疗操作，提高诊疗准确率。5孙立教授：全麻插管的内镜治疗中，如何防范麻醉诱导和苏醒期拔管呛咳？张卫教授：麻醉科医生应在一定镇静深度联合肌松的情况下，进行诱导插管，同时喷洒一定量的利多卡因，有效预防呛咳。手术结束时，嘱消化内科医师尽可能抽吸干净消化道内的气体，降低反流误吸风险。疫情期间，麻醉科医生尽量在深镇静状态下拔管，降低呛咳发生率，防止交叉感染，保障医护人员安全。夏中元教授：防止呛咳和恶心呕吐十分重要。合理使用防止恶心呕吐的药物应纳入规范。短效、呼吸抑制轻的阿片类药物如阿芬太尼的应用，可有效降低拔管时呛咳。//////////
大会总结孙立教授：第一，医院的消化内科、消化内镜、麻醉科、护理工作者，应当依据学会发布的指导文件、当地疫情、政府分级，指导临床工作；第二，在无痛消化内镜诊疗中，麻醉科医生需要担负起依据患者病情、当地疫情，选择最恰当麻醉方法的责任。针对COVID-19确诊或高度疑似患者，尤其建议在全麻气管插管时采用可视化技术，提高气管插管的成功率和准确性；第三，谈到医护人员的防护级别，医院需要依据自身情况设置标准，防护标准取决于当地疫情和患者的排查情况，在患者情况不明时，应当升级防护标准，更好地保护医护；第四，消化内科、消化内镜、麻醉科、护理工作者需要和院感控专家合作，做好患者分级（排除COVID-19诊断、确诊、临床诊断、疑似、高度疑似）和登记工作。总之，无痛消化内镜逐渐成为消化内镜诊疗的主流选择，这是消化内科医师、麻醉科医师共同的机遇和挑战。期待多学科间加强协作，共同促进无痛内镜诊疗的发展。▼往期精彩回顾▼?MDT的力量：无痛消化内镜诊疗的机遇与挑战
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