我们在9月28日搞了个有奖竞猜（点击阅读），现在文末公布答案、幸运读者、留言精选以及编辑部的简短点评。点击“阅读原文”，阅读发表在NEJM上的该病例的全文中译（该文昨日发布时作者信息有误，已删除）。
在此，我医院的医院的马雄教授分别从细菌感染和自身免疫性肝炎的角度讨论这类疾病的治疗策略。
01
自身免疫性肝炎患者的脓毒症诊治
张文宏*，艾静文
医院感染科
*通讯作者
本期NEJM介绍了一例感染相关的病例：65岁女性，自身免疫性肝炎，糖皮质激素治疗后出现脓毒症及急性肝衰竭，经血培养诊断为空肠弯曲菌感染[1]。
固体基质培养的血分离株经革兰染色，显示弯曲、海鸥翅状的革兰氏阴性杆菌。
这例患者具有自身免疫性肝炎背景，合并肝硬化，同时为糖皮质激素治疗后，因此合并了众多造成免疫低下的因素。终末期肝病，特别是自身免疫性肝病患者，面临肠道菌群移位和肠道感染导致脓毒症的风险增高[2]，疾病进展至肝硬化以及糖皮质激素的使用都会显著增加感染的风险[3]。而合并脓毒症后，患者自免肝及肝硬化的背景使得感染可以迅速诱发肝功能衰竭，显著增加死亡率[4]。该病例虽得以在相对短的时间内明确病因，但患者最终死亡，更进一步显示了自身免疫性肝病进展至终末期时伴发感染的危险极高，并且预后极差。
在本病例的病史中易被忽略却又十分重要的一点是，患者曾经在休克前出现腹泻。对于自身免疫性肝病服用糖皮质激素的患者来说，哪怕病情加重前的不典型腹泻都可能是致命的，要及早引起重视及尽早干预。因为对于免疫缺陷的患者，腹泻引起的肠道黏膜破坏更容易诱发肠道菌群移位，并导致重症血流感染。
本例患者诊治过程中体现了脓毒症规范化诊治的多个要点。本例患者一度出现休克并需用血管活性药物；同时，血乳酸高达9.9mmol/L,且出现肾、肝等多脏器功能衰竭。对脓毒症患者而言，治疗应当分秒必争，这不仅体现在脓毒症的早期判断、早期积极的体液复苏及在病原学明确之前经验性广谱的抗菌药物覆盖，同时需要尽一切手段明确病原学。
病原学诊断不仅是经验性治疗之后尽早展开针对性治疗的基石，同时为后续的抗菌药物降级提供了依据。尽早开始病原学针对性治疗可以显著改善脓毒症患者的预后[5]，这就要求在抗菌药物使用前及时进行正确的标本采集，并积极使用新一代的病原检测技术，助力病原学诊断，例如FilmArray、Xpert、二代测序及在本例患者在血培养报阳后采用的MALDI-TOF等技术。这些技术可以显著缩短病原学确诊时间并帮助精准治疗。
最后，该病例还显示了多学科合作的重要性。对于肝病科医生而言，发现发热以及脏器功能累及时，需要和感染科以及临床微生物科室密切沟通，进行多学科会诊。对肝病展开规范化治疗的同时，还需要及时发现感染征象，尽快做病原学诊断，并迅速开展针对性治疗，将显著提高有免疫缺陷因素的自身免疫性肝炎患者的生存率。
02
糖皮质激素或抗生素，这是一个问题
马雄
上海交通大医院，上海市消化疾病研究所
本期NEJM刊发了一例非常有趣的病例[6]：一例65岁女性，在自身免疫性肝炎（AIH）相关肝硬化基础上，最近出现神志改变、菌血症和急性肝功能衰竭。在就诊初期，该患者病情的突然恶化是由于患者糖皮质激素撤药过快引起的AIH急性发作，还是由于感染引起的败血症，是决定治疗策略的关键节点。
AIH临床表现多种多样，10%的患者可表现为急性发作，部分患者甚至进展至肝功能衰竭。而所有慢性肝病均可导致肝硬化的发生，AIH也不例外。在初诊或确诊时，高达1/3的AIH患者已出现肝硬化表现，甚至部分患者已经出现肝硬化失代偿表现，如腹水、食管胃底静脉曲张破裂出血或肝性脑病等。我们小组报道的一项真实事件研究发现，AIH相关肝硬化失代偿期患者中，2/3患者仍对糖皮质激素应答并可恢复至代偿期，但高达1/3的患者出现感染征象，且是预后不良的主要因素[7-8]。
图A：正位胸片显示多处片状含气影，模糊的肺血管分布，以及小肺裂积液，提示肺水肿。图B：没有静脉注射对比剂的胸部冠状位CT图像，显示双侧毛玻璃样阴影和主要向中心分布的小叶间隔轻度增厚。图C：没有静脉注射对比剂的腹部和盆腔轴向CT图像，显示肝脏结节状轮廓。
肝硬化患者容易发生感染是临床医生共同的感受，感染也是肝硬化患者出现慢加急肝功能衰竭的最主要诱因。感染引起的系统性炎症级联反应，导致原本就岌岌可危的肝脏功能进一步恶化，使患者滑向肝功能衰竭的深渊。
糖皮质激素，是临床医生们又爱又恨的一把“双刃剑”。用得好，立竿见影，力挽狂澜，救死扶伤的自豪感油然而生；用不好，诱发感染，加重病情，内疚之情久久不能释怀。笔者也经常在门诊或病房查房时几度提笔，考虑再三，好像提着判官铁笔，重似千钧。
那么，有人说了，同时用激素和抗生素，岂不是两者兼顾、一劳永逸？殊不知，这时候一个更危险的“杀手”正虎视眈眈，伺机而动，这个“杀手”就是真菌感染。因此，在糖皮质激素使用的患者中预防性使用抗生素并不是一个合理的策略。在免疫功能低下的患者中经验性使用免疫球蛋白输注可能是一个安全有效的方法，但费用昂贵，不易推而广之。
因此，在AIH肝硬化患者特别是失代偿期患者中使用糖皮质激素时，需严密监测和预防感染的发生。笔者的经验似乎正好契合了“游击战”的策略：“打得赢就打，打不赢就跑”，千万不可恋战。毕竟对于这些患者，肝移植术是最后一道“生命防线”。
专家介绍
马雄，教授，主任医师，博士生导师，国家杰出青年科学基金获得者。上海市消化疾病研究所副所长，上海交通大医院消化内科副主任。国际自身免疫性肝炎工作小组（IAIHG）成员、中国老年医学会消化分会副会长、中华医学会肝病学分会委员。曾在美国医院进行博士后研究。承担国家自然基金面上项目5项，国家自然基金国际合作重点项目1项。担任JournalofHepatology、JournalofAutoimmunity等期刊编委。擅长疑难肝胆疾病特别是自身免疫性肝病的诊治，注重转化医学研究，研究兴趣主要为自身免疫性肝病肝脏免疫微环境的调控研究。
张文宏，教授，主任医师，博士生导师。医院感染科与肝病中心主任，上海市肝病研究所副所长，上海市抗生素研究所副所长。中华医学会感染病学分会常委，秘书长；中华医学会感染病学分会细菌学组组长，中华医学会上海感染病学会主任委员。上海市感染病医师协会会长。《中华传染病杂志》副主编；EmergingMicrobesandInfections副主编。
艾静文，毕业于复旦大学上海医学院，现为医院感染科医生。
所以，答案是...
1本次疾病突然加重的原因是：C
A.自身免疫性肝炎合并药物性肝损害
B.因停用激素所致自身免疫性肝炎急性加重
C.细菌感染诱发
D.自发性腹膜炎
2患者在外院曾有血培养阳性，最可能的细菌是：C
A.幽门螺旋杆菌
B.大肠杆菌
C.空肠弯曲菌
D.难辨梭状芽胞杆菌
读者留言精选
选自NEJM医学前沿，医学界消化肝病频道
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