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第9期
颅内动脉瘤的介入治疗，公认是以上世纪九十年代初GDC弹簧圈的诞生为里程碑的，从此在材料学和技术学的光明大道上如脱缰野马般一往无前！相比之下，先天性脑动静脉畸形的介入治疗，盖以世纪之交非黏附型液体栓塞剂Onyx的诞生为里程碑，从此却磕磕绊绊，如老牛拉破车般行进缓慢，甚至很多时候要吃回头草（黏附性液体栓塞剂NBCA）。可喜的是，本为先天性脑动静脉畸形量身定制的非黏附型液体栓塞剂Onyx，在治疗脑动静脉畸形方面战绩平平，却为后天性硬脑膜动静脉瘘的根治带来了突破！可谓有心栽花花不开，无心插柳柳成荫！总而言之，解剖治愈是脑动静脉畸形介入治疗的终极目标，但目前还远远达不到。大家在栓塞脑动静脉畸形时最常说的话就是“见好就收”，但在什么情况下需要“除恶务尽”呢？先看案例！患者女性，19岁，-12-19以右颞叶脑出血急性发病，医院保守治疗，恢复良好。--14在我院行DSA示右颞叶脑动静脉畸形。右颈内动脉正、侧位造影示右侧大脑中动脉颞前外侧支为主要供血支。右颈内动脉侧位造影静脉期显示畸形团通过右侧一支大脑下静脉（蓝线），与Labb静脉（红线）汇合，引流入同侧横窦乙状窦交界处。右侧椎动脉正位造影显示右侧大脑后动脉颞前内侧支隐约对畸形团（红圈）供血。--19行介入治疗。步骤如下：①右颈内动脉造影三维重建，借以窥清供血动脉走形：红线指示供应畸形团的右侧大脑中动脉颞前外侧支，走形之迂曲，跟中国结有一拼：②右颈内动脉双斜位路图下，Traxcess-14微导丝携Marathon微导管超选入右侧颞前外侧支，直达畸形团内：双斜位微量造影证实微导管头位置适宜：标准正、侧位微量造影进一步证实微导管头位置：③正、侧位空白路图同时监视（双C臂的优势），经marathon微导管向畸形团内注射20%GluBran胶（1体积NBCA+4体积碘油），见胶返流即迅速拔管：此刻行右颈内动脉正、侧位造影显示畸形团不显影：④考虑到胶返流距离较短，本就迂曲延长的右侧颞前外侧支有长段残留，该供血支残留段沿途仍可能发出细小分支为畸形团隐匿供血，所以本着除恶务尽之原则，计划进一步闭塞颞前外侧支主干。换用新的marathon在Traxcess-14引导下再次进入该供血支，微量造影证实管头位置：⑤正、侧位空白路图经marathon注射Onyx-18胶，长距离阻断颞前外侧支后拔管。⑥再次行右颈内动脉正、侧造影证实畸形团不显影：右颈内动脉侧位造影静脉期，术前（左图）和术后（右图）相对比，畸形引流静脉（左图蓝线）术后未显影：⑦手术是不是可以结束了呢？No！除恶务尽！前循环清剿完毕，一定要看后循环有无侧枝支援。转战后循环，右椎动脉正位造影果然看到“残匪”（红圈），比术前显眼：注意辨明供血动脉，是大脑后动脉P2段发出的纤细的颞前内侧支（红线），而不是较粗的颞中内侧支（蓝线）：⑧Traxcess-14携带marathon超选颞前内侧支，微导丝可以选入，但微导管无法跟进，撤出marathon，头端塑成C形后，仍无法选入该支：换用支撑力较强的Echelon-10微导管，头端塑成S形，进入右侧大脑后动脉P2段后，管头恰好能稳定搭住颞前内侧支开口，帮助Traxcess-14行进更远一些，但Echelon-10微导管也只能抵达颞前内侧支的近心端了，无法拐弯儿继续行进：微量造影证实远端残留畸形团显影：⑨正位空白路图下经Echelon-10微导管注射20%GluBran胶，胶长途跋涉进入远心端的残留畸形团，并阻断供血动脉，稍有返流时即拔管，以避免胶逸入右大脑后动脉P2段主干：⑩术后右椎动脉正、侧位造影显示畸形团完全不显影：术后正、侧位蒙片显示胶在供血动脉和畸形团内的铸型：结束手术！回到篇首的问题：什么样的脑动静脉畸形力求除恶务尽？答案是：Spetzler-Martin分级Ⅰ级的破裂性脑动静脉畸形。如果除恶不尽会有什么后果？有道是放虎归山必有后患，且听下回分解！推荐阅读
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