31.胃食管反流病临床表现：
食管症状：
（1）典型症状：烧心，反流是本病最常见和最典型的的症状。常在餐后1小时后出现，卧位，弯腰或腹压增加时加重。
（2）非典型症状：主要是胸痛，吞咽困难。可放射至后背，胸部，肩部，颈部，耳后，可伴有或不伴烧心和反流。
食管外症状：咽喉炎，慢性咳嗽和哮喘。
并发症：上消化道出血，食管狭窄，Barrett食管。
32.急性胃炎临床表现：
多数人症状不明显或被原发病遮掩，有症状者主要表现为上腹部不适或隐痛，上消化道出血是该病突出的临床表现。
33.慢性胃炎临床表现：
以消化不良表现为主，分为非萎缩性、萎缩性、特殊类型。
34.消化性溃疡临床表现：
（1）消化性溃疡在临床上以慢性病程、周期性发作、节律性上腹痛为特点，春秋季节易发作，精神因素和过度劳累可诱发。
胃溃疡（GU）
十二指肠溃疡（DU）
机制
保护因素减弱
侵袭因素增强
好发人群
中老年
青壮年
好发部位
胃角、胃窦、胃小弯部
十二指肠球部
一般规律
进食-疼痛-缓解
疼痛-进食-缓解
疼痛性质
烧灼或痉挛感
钝痛、灼痛、胀痛或剧痛，轻者仅饥饿样不适感
疼痛发作时间
进食后1h内疼痛，饱餐痛
饥饿痛、夜间痛
（2）并发症
①穿孔：突然持续性上腹刀割样剧痛，很快扩散至全腹。腹膜刺激征阳性：压痛、反跳痛、腹肌紧张呈“板样”强直；肝浊音界缩小或消失；肠鸣音减弱或消失。X线检查有膈下游离气体。
②出血：最常见的并发症。突然大量呕血或排柏油样大便。
③幽门梗阻：进食后上腹饱胀感。呕吐是幽门梗阻最突出的体征，呕吐物为宿食，呕吐量大，不含胆汁，有腐败酸臭味；呕吐后自觉胃部舒适。
④癌变：疼痛节律消失。少数GU可发生癌变，DU极少发生癌变。如有粪便潜血试验持续阳性，提示癌变可能。
35.胃癌临床表现：
症状：
早期胃癌：多无症状
进展期胃癌：上腹痛为最早出现的症状，继之有隐痛不适，偶呈节律性溃疡样疼痛，但这种疼痛不能被进食或者服用制酸剂缓解。常伴有纳差，厌食，体重下降。
体征：早期胃癌无明显体征。进展期在上腹部可扪及肿块，有压痛。肝脏转移可出现肝大，并扪及坚硬结节，并伴有黄疸。腹膜转移时可发生腹水，移动性浊音阳性。某些胃癌病人可出现伴癌综合征，包括反复发作的浅表性血栓静脉炎，黑棘皮病和皮肌炎。
并发症：可并发胃出血，贲门或幽门梗阻，穿孔等。
36.肠结核临床表现：
症状：
（1）腹痛：多位于右下腹或脐周，间歇性发作，常为痉挛性阵痛伴腹鸣，于进餐后加重，排便或肛门排气后缓解，腹痛可能与进餐引起胃肠反射或肠内容物通过炎症，狭窄肠段，引起局部肠痉挛有关。
（2）腹泻和便秘：腹泻是溃疡性肠结核的主要表现之一，粪便呈糊状或稀水状，不含粘液或脓血，若直肠未受累，则无里急后重感。若病变严重而广泛时，腹泻次数可达每天十余次，粪便可有少量粘液，脓液。
（3）全身症状和肠外结核表现：溃疡性肠结核常有结核毒血症及肠外结核特别是肺结核的临床表现，严重时可出现维生素缺乏，营养不良性水肿等。
体征：病人可呈慢性病容，消瘦，苍白。腹部肿块为增生性肠结核的主要临床表现，常位于右下腹。
并发症：常见于晚期病人，肠梗阻，瘘管形成，肠出血少见，也可并发结核性腹膜炎，偶有急性肠穿孔。
37.结核性腹膜炎临床表现：
症状：
全身症状：结核毒血症状常见，主要是发热和盗汗。后期有营养不良，表现为消瘦，贫血，水肿，舌炎，口角炎等。
腹部症状：腹痛，腹泻，便秘，腹胀。
体征：
全身状况：病人呈慢性病容，后期有明显的营养不良，表现为消瘦，水肿，苍白，舌炎，口角炎等。
腹部体征：腹部压痛与反跳痛，腹壁柔韧感，腹部包块，腹水。
并发症：肠梗阻常见，多发生于粘连型，肠瘘多发生于干酪型，往往同时有腹腔脓肿形成。
鉴别点
结核性腹膜炎
肠结核
发病年龄
多为直接蔓延
多为经口传染
突出途径
肠结核（最常见）、肠系膜淋巴结结核、输卵管结核、血型播散感染者多为粟粒性肺结核
开放性肺结核（最常见）、血型播散感染者多为粟粒性肺结核、直接蔓延者多为女性生殖器结核
临床表现
发热
低或中度热
低热、弛张热、稽留热
腹痛
多位于脐周、下腹的持续性隐痛或钝痛
多位于右下腹的持续性隐痛或钝痛
触诊
腹壁柔韧感
无特征
腹水
草黄色，淡血性，乳糜性
无
腹块
见于黏连型或干酪型
见于增生性肠结核
腹泻
常见，3-4次/天，粪便糊状
因病变范围及严重程度不同而异
梗阻
多见于黏连型
晚期可有
38.溃疡性结肠炎临床表现：
症状：
（1）消化系统表现：主要表现为腹泻、黏液脓血便与腹痛。
1）腹润和黏液脓血便：见于绝大多数病人。腹泻主要与炎症导致大肠黏膜对水钠吸收障碍以及结肠运动功能失常有关。粪硬中的黏液脓血为炎症渗出和黏膜糜烂及溃疡所致。黏液脓血便是本病活动期的重要表现。排便次数和便血程度可反映病情程度，轻者每天排便2~4次，粪便呈糊状，可混有黏液，脓血，便血或无；重者腹泻每利可达10次以上，大量脓血，甚至呈血水样粪便。病变限于直肠和乙状结肠的病人，偶有腹泻与便秘交替的现象，此与病变直肠排空功能障碍有关。
2）腹痛：有疼痛-便意-便后缓解的规律，多伴有里急后重，为肠炎症刺激所致。若并发中毒性巨结肠或腹膜炎，则腹痛持续且剧烈。
3）其他症状：可有腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等。
（2）全身表现：中、重型病人活动期有低热或等度发热，高热多提示有并发症或急性暴发型。重症病人可出现衰弱、消瘦、贫血、低清蛋白血症、水和电解质平衡紊乱等表现。
（3）肠外表现：本病可伴有一系列肠外表现，包括口腔黏膜溃疡、结节性红斑、外周关节炎、坏疽性脓皮病、虹膜睫状体炎等。
2.体征
病人呈慢性病容，精神状态差，重者呈消瘦贫血貌。轻者仅有左下腹轻压痛，有时可触及痉挛的降结肠和乙状结肠。重症者常有明显腹部压痛和鼓肠。若有反跳痛、腹肌紧张、肠鸣音减弱等应注意中毒性巨结肠和肠穿孔等并发症。
3.并发症
可并发中毒性巨结肠、直肠结肠癌变、大出血、急性肠穿孔、肠梗阻等。
39.克罗恩病
（1）消化系统表现
1）腹痛：为最常见的症状，多位于右下腹或脐周，间歇性发作，多为痉挛性阵痛伴肠鸣音增强，常于进餐后加重，排便或肛门排气后缓解。若腹痛持续，则提示腹膜炎症或腹腔内脓肿形成。
2）腹泻：亦常见，主要由病变肠段炎症渗出、蠕动增加及继发性吸收不良引起。早期腹泻为间歇性，后期可转为持续性。粪便多为糊状，一般无脓血和黏液。病变累及下段结肠或直肠者，可有黏液血便和里急后重。
（2）全身表现：全身表现较多且明显，主要表现为：①发热：与肠道炎症活动及继发感染有关，呈间歇性低热或中度热，少数呈弛张高热多提示有毒血症，少数病人以发热为首发和主要症状；②营养障碍：与慢性腹泻、食欲减退及慢性消耗有关，表现为消瘦、贫血、低蛋白血症和维生素缺乏等。
（3）肠外表现：本病肠外表现与溃疡性结肠炎的肠外表现相似，但发生率较高。据我国统计报道，以口腔黏膜溃疡、皮肤结节性红斑、关节炎及眼病常见。
2.体征
病人可呈慢性病容，精神状态差，重者呈消瘦贫血貌。轻者仅有右下腹或脐周轻压痛，重症者常有全腹明显压痛。部分病例可触及腹块，以右下腹和脐周多见，系肠粘连、肠壁和肠系膜增厚以及肠系膜淋巴结肿大引起。接管形成是克罗恩病的特征性体征，因透壁性炎性病变穿透肠壁全层至肠外组织或器官而成。部分病人可见肛门直肠周围瘘管、脓肿形成及肛裂等肛门周围病变，有时这些病变可为本病的首发或突出的体征。
3.并发症
肠梗阻最常见，其次是腹腔内脓，可有吸收不良综合征，偶可并发急性穿孔或大量便血，累及直肠结肠者可发生癌变。
鉴别点
克罗恩病
溃疡性结肠炎
症状
有腹泻，但脓血便较少见
脓血便多见
病变分布
呈节段性
连续
范围
全层
粘膜层及粘膜下层
部位
回盲部
直肠、乙状结肠
内镜
纵行溃疡，周围粘膜正常，即呈鹅软石改变，病变间粘膜外观正常（非弥漫性）
溃疡浅，粘膜弥漫性充血、水肿、颗粒状炎性息肉
病理
裂隙状溃疡
隐窝脓肿、浅溃疡、杯状细胞减少
穿孔
少
少
瘘管
多
无
脓血便
少
多
肠腔狭窄
多见
少见
40.非酒精性脂肪性肝病
起病隐匿，发病缓慢。
1.症状
NAFLD常无症状。少数病人可有乏力、右上腹轻度不适、肝区隐痛或上腹胀痛等菲特异症状。严重脂肪性肝炎可有食欲减退、恶心、呕吐等。发展至肝硬化失代偿期则其临床表现与其他原因所致的肝硬化相似。
2.体征
严重脂肪性肝炎可出现黄疸，部分病人可有肝脏肿大。
41.酒精性肝病
因饮酒的方式、个体对乙醇的敏感性以及肝组织损伤的严重程度不同而有明显的差异。症状一般与饮酒的量和酗酒的时间长短有关。
1.症状
一般情况良好，常无症状或症状轻微，可有乏力、食欲减退、右上腹胀痛或不适；酒精性肝炎常在大量饮酒后，出现全身不适、食欲减退、恶心呕吐、乏力、腹泻、肝区疼痛等症状，严重者可并发急性肝衰竭表现；酒精性肝硬化临床表现与其他原因引起的肝硬化相似，以门静脉高压症为主，可伴有其他慢性酒精中毒的表现如精神-神经症状、慢性胰腺炎等。
2.体征
肝脏有不同程度的肿大。酒精性肝炎可有低热、黄疸、肝肿大并有触痛。
42.肝硬化临床表现：
（1）代偿期：症状轻，无特异性，常以疲乏无力、食欲减退为主要症状，可伴有腹胀、恶心、轻微腹泻等。上述症状呈间歇性，劳累或发生其他疾病时症状表现明显。
（2）失代偿期：肝功能减退和门脉高压症表现。
①肝功能减退的表现：
a.全身症状：不规则低热，消瘦乏力，皮肤干枯，面色晦暗无光泽（肝病面容）；
b.消化道症状：食欲减退，畏食，进食后常感上腹饱胀不适、恶心、呕吐；对脂肪、蛋白质耐受性差，稍进油腻肉食易引起腹泻；病人常因腹水和胃肠积气终日腹胀难受。
c.出血倾向和贫血：常有皮肤紫癜、牙龈出血、鼻出血、胃肠出血等倾向，不同程度的贫血；
d.内分泌紊乱：由于肝功能减退，对雌激素灭活能力减退，男性有性欲减退、毛发脱落等，女性月经失调、闭经、不孕等。另外还有蜘蛛痣，肝掌，皮肤色素沉着等症状。
②门脉高压症：
a.脾大、脾功能亢进。
b.侧支循环建立：食管下段和胃底静脉曲张、腹壁和脐周静脉曲张、痔静脉扩张。
c.腹水：肝硬化最突出的临床表现。形成与门静脉压力增高、血清白蛋白降低、淋巴液生成过多、抗利尿激素及继发醛固酮增多引起水钠重吸收增多有关。
（3）并发症
①上消化道出血：最常见的并发症，可导致休克或诱发肝性脑病。主要原因为食管下端或胃底静脉曲张破裂。
②肝性脑病：晚期肝硬化最严重的并发症，又是常见死亡原因。
③其他：肝肾综合征、肝肺综合征、感染、电解质和酸碱平衡紊乱。
43.原发性肝癌
起病隐匿，早期缺乏典型症状。
1.症状：
（1）肝区疼痛：最常见（首发症状），半数以上病人有肝区疼痛，多呈持续性钝痛或胀痛。若肿瘤侵犯膈肌，疼痛可放射至右肩。
（2）消化道症状：常有食欲减退、消化不良、恶心、呕吐。腹水或门静脉癌栓可导致腹胀、腹泻等症状。
（3）全身症状：有乏力、进行性消瘦、发热、营养不良，晚期病人可呈恶病质等。少数病人由于癌肿本身代谢异常，进而导致机体内分泌代谢异常，可有自发性低血糖、红细胞增多症、高血钙、高血脂等伴癌综合征的表现。
（4）转移灶症状：肝癌转移可引起相应的症状，如转移至肺可引起咳嗽和咯血，胸膜转移可引起胸痛和血性胸水。癌栓栓塞肺动脉及其分支可引起肺栓塞，产生严重的呼吸困难、低氧血症和胸痛。如转移至骨骼和脊柱，可引起局部压痛或神经受压症状。颅内转移可有相应的神经定位症状和体征。
2.体征
（1）肝大：进行性肝大为最常见的特征性体征之一
（2）黄疸：一般在晚期出现，多为阻塞性黄疸，少数为肝细胞性黄疸。前者因癌肿侵犯或压迫胆管或肝门转移性淋巴结肿大压迫胆管引起；后者由于癌组织肝内广泛浸润或合并肝硬化、慢性肝炎引起。
（3）肝硬化征象：肝癌伴肝硬化门静脉高压者可有脾大、静脉侧支循环形成及腹水等表现。腹水一般为漏出液，也可出现血性腹水。
3.并发症
（1）肝性脑病：常为肝癌终末期最严重并发症，约1/3的病人因此死亡。
（2）上消化道出血：约占肝癌死亡原因的15%。肝癌常因合并肝硬化或门静脉、肝静脉癌栓致门静脉高压，导致食管胃底静脉曲张破裂出血；也可因晚期肝癌病人胃肠道黏膜糜烂、凝血功能障碍等出血。
（3）肝癌结节破裂出血：约10%的肝癌病人发生癌结节破裂出血。肝癌组织坏死、液化致自发破裂或因外力而破裂。如限于包膜下可形成压痛性血肿；也可破入腹腔可引起急性腹痛和腹膜刺激征，严重可致出血性休克或死亡。
（4）继发感染：病人因长期消耗或放射、化学治疗等，抵抗力减弱，加之长期卧床等因素，容易并发肺炎、败血症、肠道感染、压疮等。
44.肝性脑病临床表现：
（1）一期（前驱期）：表现为轻度性格改变和行为失常。
（2）二期（昏迷前期）：表现以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。
（3）三期（昏睡期）：表现以昏睡和精神错乱为主。
（4）四期（昏迷期）：患者神志完全丧失，不能被唤醒。
肝性脑病最具特征性的神经系统体征：扑翼样震颤。一期可能有，四期没有。一期脑电图正常，其他三期异常。
背诵口诀;一期性改行异常，二期意乱睡眠障，三期昏睡精神乱，四期昏迷神志丧。
45.急性胰腺炎临床表现：
（1）腹痛：主要表现和首发症状，多在暴饮暴食、高脂餐及饮酒后突然发生。常位于中上腹，向腰背部呈带状放射；弯腰或上身前倾时疼痛减轻。水肿型病人3～5天后疼痛缓解。出血坏死型者病情发展迅速，腹痛持续时间长，可为全腹痛。
（2）恶心、呕吐、腹胀及黄疸：呕吐后腹痛不缓解为其特点。胰头水肿压迫胆总管下端，或Oddi括约肌痉挛可引起黄疸。
（3）发热：一般持续3～5天，若持续不退，呈弛张高热，白细胞升高，应考虑有胰腺脓肿或胆道炎症等继发感染。
（4）低血压或休克：常见于出血坏死型胰腺炎。
体征：重症急性胰腺炎时，由于胰酶或坏死组织液穿过筋膜和肌层进入腹壁两侧皮下，患者腰部两侧可出现灰紫色瘀斑，称Grey-Turner征，脐周皮肤出现青紫，称Cullen征。
46.上消化道出血临床表现：
以呕血与黑便为特征性表现。呕血多呈咖啡色，粪便呈柏油样，黏稠而发亮。
鉴别点
上消化道出血
下消化道出血
部位
屈氏韧带以上的消化器官病变引起的出血以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血
屈氏韧带以下的肠道出血
常见病因
消化性溃疡、急性糜烂出血性胃炎、食管胃底静脉曲张破裂、胃癌
大肠癌、大肠息肉
病史
多有消化性溃疡、应激史、肝胆疾患病史或呕血史
多有腹部疼痛、腹部包块及排便异常病史或便血史
出血先兆
急性上腹痛或原有节律性上腹痛加剧等
中、下腹痛或里急后重等
特征性临床表现
呕血、黑便
血便、不伴呕血
便血特点
柏油样便、黑便或大便隐血（+）无血块
暗红或鲜红色血便（大量出血时可有血块）、粘液脓血便
粪性状
稠或成形，血或粪便均匀混合
多不成形，或血液附在粪便表面，或大便后滴血
等花开赞赏
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