随着科研水平的不断发展，丙肝这个沉默的杀手即将迎来他的灭门之时，我们不得不承认，在新药问世的情况下，PR治疗热度也越来越低，丙肝也终将成为被消灭的传染病，下面就《丙型肝炎防治指南（更新版）》为大家分享面对丙肝我们应该怎么办？
刚刚提到这是我们（指南）11年来的首次更新，这个更新频率与欧美指南的更新频率相比略低一些。特别是近几年，在欧美不断有新的口服药物的组合方案批准用于临床，所以他们不断地更新。而欧美国家指南更新最显著的一个特点是，主要以网络版发布为主，只在年、年时，欧洲和美国才发布了纸版的更新指南。从中大家可以看出，正是因为不断有不同组合的口服方案批准上市，进入临床，所以难以用纸版的形式一次性固定下来，只能依靠网络这种快速、容易更改的形式来发布指南。在这次指南更新中，我们的目的仍然是希望能够为广大的肝病医生和非肝病专业医生在丙型肝炎的诊断、治疗和预防等各个方面，在做决策时提供一些循证医学证据和推荐意见。当然，我们在更新指南时既考虑了我国丙型肝炎病毒感染的因素和特点，也结合了国内外最新的循证医学证据，当然还考虑了药物的可及性。这三点既是我们在更新指南时有所考虑的，也是我们在向大家介绍指南时，希望大家在向病人推荐方案时能够加以考虑的。
在此次指南更新中，我们采用了国际统一的证据级别和推荐等级。在这里可以看到，根据证据质量的高低，可分为A、B、C，推荐等级分为1和2。需要说明的是，高质量等级的证据肯定是强推荐，但并非所有高质量等级的证据都是强推荐。低质量的文献和证据往往是弱推荐，但也并非所有都是。主要是根据不同的地区、患者情况和不同的社会经济发展水平和医保水平来加以推荐，更多地结合我国的情况。
在这次指南更新中包括了很多内容，从这张幻灯中大家可以看到，黑色字体部分是更新较少的，而紫色字体部分是更新较多的。因此我们可以看到，和年的指南相比，此次指南更新的内容涉及面非常广。下面为大家做一介绍。
这版指南中主要有流行病学和自然史、高危人群的筛查、治疗目标、抗病毒治疗和待解决的问题等几个主要的新的方面。因为我们提到，在指南更新中有很多内容。今天希望把结合临床、能够服务于临床的内容介绍给大家，重点突出。
我们首先介绍流行病学和自然史。
当我们在更新丙型肝炎指南时，复习了全球的丙型肝炎病毒感染的流行情况。从这张幻灯大家可以看到，虽然这是一个全球流行的疾病，但抗体阳性率在不同地区是不同的。我们可以看到，亚洲，特别是东亚、南亚和环太平洋地区是高感染地区。这些地方的感染人群几乎占了全球的50%。因此对于我们来说，一方面对于这些地区丙型肝炎病毒感染的控制，就相当于全球的控制。但具体到每一个医生而言，我们需要知道周边这些国家的丙型肝炎病毒感染率高，因此当我国民众到这些地区旅游和进行经济贸易往来或其他交往时，增加了感染的复杂性和可能性。
具体到我国，指南中介绍了我国总体的感染人群约为一千万。在这一千万感染者中，约56.8%感染的是基因1b型、还有24.1%感染的是基因2型、9.1%感染的是基因3型，6.3%感染的是基因6型。而且不同地区差别不同。提到这些数据的意义是，对于我国医生来说，一方面要考虑到在选择治疗方案时，要选择针对基因1b、2、3和6型的方案，具体到每个医生来讲，要根据患者所处的地区基因型分布的不同，来选择恰当的方案。
当然由于我国经济发展和社会发展的不平衡，我们仍然提到，在HCV感染的过程中，不同的人感染后的进展是不同的。这与后面提到的对于人群治疗的优先等级是有关系的。我们可以看到，当一个人（个体）感染HCV后，可能会经历相当长的时间发展为慢性肝炎、肝硬化和肝癌。当急性感染HCV后，约20%可自发清除病毒，80%可能会发展为慢性肝炎。一旦发展为慢性肝炎后，一部分感染者可能相对稳定，一部分感染者可能会发生疾病（纤维化）的进展，而纤维化的进展容易发展为肝硬化。一旦发展为肝硬化，每年约有1%~4%的患者会发生肝癌。当然也有一部分患者会出现失代偿，发生率约20%。这个过程在有些人群可能会相对比较短，如合并HIV或HBV感染和饮酒。这个过程在某些人群也可能会相对比较长，如感染时比较年轻，女性患者相对进展比较缓慢。
实际上在临床工作中，大家都有经验，最终判定一个患者个体疾病进展的程度，首先是要明确患者就诊时的肝纤维化进展程度，第二要复习患者在过往几年中肝脏弹性测量结果的变化、超声影像学的变化以及血液中血小板的动态变化，这些指标能帮助我们判断患者在近几年肝纤维化进展的程度。请注意，当我们在讲到肝脏疾病进展时，我们讲的是肝纤维化的进展。
正因如此，我们说，对于丙型肝炎病毒感染的高危人群应该进行筛查。在年时，国家卫生及计划生育委员会批准了我们所起草的《丙型病毒性肝炎筛查及管理》标准。在这个标准中，我们提出，对于慢性丙型肝炎病毒感染而言，现在是一个需要提出筛查的时候。为什么呢？以往我们提到慢性HCV感染者最终会有一部分患者发展为肝硬化和肝癌，我们需要给患者及时治疗，降低肝硬化和肝癌发生的可能性。但我们原先的治疗方案并不能使每一位患者都能够达到病毒持续应答的水平。因此，即便能够筛查丙肝，它对降低肝硬化和肝癌发生的作用仍有一定限制。而今天我们有了新的药物，我们对HCV感染的高危人群进行筛查，就可以在被筛查者发现阳性时给予治疗，降低肝硬化和肝癌的发生。同时，我们每清除一个患者体内的病毒，就减少了一个传染源，所以治疗就等于预防。
既然如此，我们说到希望通过筛查能够使患者接受治疗，使患者达到清除病毒，获得持续病毒学应答，最终降低肝硬化肝癌的发生。虽然在上一版指南中，我们也是这么描述治疗目标的。
我们当时就提到，要清除丙肝病毒，获得治愈，清除或减轻HCV相关肝损害，阻止进展为肝硬化、失代偿期肝硬化、肝衰竭或肝癌，改善患者的长期生存率，提高患者的生活质量。
对于进展期肝纤维化及肝硬化患者，如果可以通过治疗清除病毒，就可以减少或降低肝硬化失代偿发生的可能性，同时也可降低HCC的发生。当然我们说到，对于已经发生了肝硬化的患者，即便清除了病毒，并不能完全消除肝癌发生的危险，只是降低肝癌发生危险。因此对于肝硬化患者，即便通过治疗清除了病毒，仍然应该监测肝硬化后肝癌的可能性。
上一版指南写到这里，治疗目标就写完了。但今天有了新的药物，所以我们在更新指南时增加了两个新的治疗目标。增加的第一个治疗目标针对的是失代偿期肝硬化患者。换句话说，也正是因为增加了这个目标，新的口服药物增加了一个新的治疗适应证和适应治疗的人群，即失代偿期肝硬化患者。对于失代偿期肝硬化患者，如果通过有效的抗病毒治疗，达到病毒的清除，就有可能降低肝移植的需求，延缓肝移植，但对这部分患者长期的临床结局和临床后果，还没有更多的研究。在刚刚过去的4月召开的年欧洲肝脏研究学会年会上发表了很多真实世界的研究。通过这些真实世界研究，我们可以看到，对于失代偿期肝硬化患者，即便获得了抗病毒治疗的有效性，即清除了病毒，但总体的生存率没有显著改善，表现为患者生活质量的提高和失代偿发生的减少。
除此之外，在此次指南更新中还增加了一个新的治疗目标，即针对肝移植患者。因此，我们在治疗适应证中也对这类患者有了新的描述和新的推荐意见。我们提到，肝移植患者移植前抗病毒治疗可改善移植前的肝功能及预防移植后再感染，移植后抗病毒治疗可提高生存率。以往我们在讲到肝移植人群时，提到可以用干扰素治疗。曾有一段时间有过大量的讨论和研究想说明在什么恰当的时候给予肝移植患者抗病毒治疗，既能达到清除病毒的目的，还能减少肝移植后再感染，减少和延缓移植后肝硬化和肝纤维化的发生发展。但由于患者难以耐受干扰素，因此以往的这些方案在今天口服药物存在的情况下，都已经过时了。
所以说，在抗病毒治疗目标方面，我们增加了新的目标。而增加的新的目标是通过增加和扩大了口服药物的适应证人群来达到的。
我们为什么讲要追求HCV的清除呢？因为，在早期感染时，清除病毒就会降低丙型肝炎的慢性化率，在公共卫生方面，可降低HCV传播的可能性。当然清除病毒最终可使肝癌发生率显著下降。同时，还可使肝脏纤维化甚至肝硬化消退。在以往干扰素联合利巴韦林或聚乙二醇干扰素联合利巴韦林治疗慢性丙型肝炎的研究中，我们可以看到，通过有效的治疗达到病毒清除后，肝脏的纤维化可以得到逆转和消除，但只有1/3的患者可以达到这样的治疗获益。今天我们有了口服抗病毒药物，从临床实践上看，我们有可能可取得更高的肝纤维化逆转的发生率。同时，正是因为逆转了肝纤维化，降低了肝硬化和肝癌的发生，所以降低了HCV感染后的整体死亡率，当然，也延长了肝癌患者的生存期.
我用这样一个研究来向大家展示慢性丙型肝炎抗病毒治疗后肝纤维化的改善。这是一个例患者接受聚乙二醇干扰素α-2a联合或不联合利巴韦林，在治疗结束后24周和治疗刚开始时肝组织学纤维化的比较。在这张图的左边是炎症活动评分，图的右边是肝纤维化的评分情况。我们可以看到，当患者获得SVR后，其纤维化评分显著下降。但如果患者获得应答后又复发，这种纤维化下降受到了一定影响。如果患者在治疗过程中出现了突破，纤维化的这种改善就很低。如果是无应答的患者，其纤维化仍有一定进展。因此我们说，只要能够治疗，就会逆转或降低肝纤维化的进展。当然，如果获得SVR，效果就会更好。
在这版指南中，我们推荐的丙型肝炎抗病毒治疗是：聚乙二醇干扰素α联合利巴韦林治疗初治患者；聚乙二醇干扰素α联合利巴韦林治疗经治但未获得持续病毒学应答患者；直接作用抗病毒药物治疗初治及经治患者；以及提到了特殊人群抗病毒治疗的推荐意见。
关于第一条和第二条意见，在指南的编写和更新过程中，中华医学会肝病学分会和中华医学会感染病学分会的一些专家经过了热烈的讨论。包括目前在门诊和病房中，也有很多的患者和医生关心——到今天为止，我们还要推荐聚乙二醇干扰素α联合利巴韦林吗？这是一个很好的问题。我们前面提到，口服药物是一个革命性的进展——既然已经革命了，我们为何还要保留聚乙二醇干扰素呢？主要的原因是，我国还没有口服药物上市。第二个原因是，聚乙二醇干扰素α联合利巴韦林的方案在一些地区仍然为医保承担和覆盖，这样可减少患者的经济负担。当然我们更的是使用直接作用抗病毒药物治疗初治和经治的患者。虽然这些口服药物在中国还未上市，但我们相信，它们很快就会上市。也有一些患者朋友去到全国的其他地区，如香港或其他国家买药。这样我们能给到大家一些推荐意见，帮助大家了解我们应该用什么样的方案治疗什么样的患者，最终取得什么样的效果。当然，由于口服药物的上市，使我们对特殊人群的治疗有了新的认识和新的方法。
具体到患者治疗过程中，我们提到，所有丙型肝炎病毒阳性的患者，只要患者自己有治疗意愿，没有抗病毒治疗的禁忌证，都应该接受抗病毒治疗。因为只有接受抗病毒治疗，才能降低肝硬化肝癌的发生。
但是对于已经发生重度肝纤维化或肝硬化的患者，合并HIV感染﹑合并HBV感染或合并其他肝病，如非酒精性脂肪性肝病患者（NASH），移植前HCV感染者﹑移植后HCV复发患者，有显著HCV感染后肝外表现，如冷球蛋白血症影响肾脏的患者，具有传播HCV高危风险的人群（如静脉吸毒者、有高危性行为者等，他们体内有HCV，很容易传播给他人），以及已经发生了中度纤维化有可能再进展的患者，对于以上人群，我们认为应给予积极的治疗。
我们还提到延迟治疗，从本意上讲，我们并不希望任何一个感染者延迟治疗。但确实有一部分感染者，即便推迟一年、两年再接受治疗，对于其总体的疾病进展并不会有显著的影响。换句话说，这部分人延迟一年或两年治疗也不会发生肝硬化和肝癌。当然，也正因为如此，我们说只有肝纤维化进展相对缓慢才是延迟治疗的前提。但这部分人也只有在因为药物购买、经济负担、上学或其他因素的情况下，才允许考虑延迟治疗。等到有一天，口服药物价格比较便宜或者医保能够承担，此时我们不建议延迟治疗。因为口服药物并不影响患者的工作、生活和学习，只要能够负担，也应该及时治疗。
实际上，我们在谈到方案选择时，我们首先还是提到了聚乙二醇干扰素联合利巴韦林。这里讲的PR，P是指聚乙二醇干扰素，R是指利巴韦林，PR方案是现阶段我国HCV现症感染者抗病毒治疗的首先推荐方案。我衷心希望这句话很快过时。我们需要时间，但一旦有口服药物上市，我相信政府会尽快地改善患者的给付能力和医保的覆盖水平。在这样的情况下，这句话就不存在了。我们会首先考虑口服药物。
第二，我们还提到了用DAA直接作用抗病毒药物为基础的抗病毒方案，包括一个DAA加聚乙二醇干扰素加利巴韦林，几个DAA联合利巴韦林，或者不同的DAA的联合。当然我们希望更多的患者能用口服药物，而不再联合聚乙二醇干扰素。说到这里，需要提出一点，在世界卫生组织刚刚发布的丙型肝炎指南更新中，仍然提到了聚乙二醇干扰素联合利巴韦林，但仅用于个别基因型，如基因3型、基因6型感染时，而在基因1型和基因2型感染时，不再提到这个方案。
这些方案可用于不同类型的患者。但我们特别提到，即使医疗资源有限，也要在考虑患者意愿、病情及药物可及性的基础上，决定优先接受抗病毒治疗的患者。
说到我们首先推荐的聚乙二醇干扰素联合利巴韦林，我们仍然强调RGT的原则，即应答指导治疗的原则。对于基因1、4、6型患者，我们根据4周和12周的病毒应答来调整治疗疗程。这一点大家已经比较熟悉，在指南中有专门的流程图，我就不再细讲。
在基因2型和基因3型慢性丙型肝炎患者中，我们也有类似的流程图，比刚才提到的用于基因1型、4型和6型患者的流程图简单。我们也提到使用治疗第4周和12周的治疗应答来调整我们的治疗方案。
如果经过聚乙二醇干扰素联合利巴韦林的方案治疗，没有获得持续病毒学应答，此时我们要考虑：治疗12周时HCVRNA下降幅度小于2log就可以停药。如果经过既往PR治疗复发或没有应答，应考虑口服DAA治疗。如果既往治疗复发，而且目前不存在迫切的治疗需求，可以略微等一等，但请注意，如果患者能够购买到正规的口服药物，也不要等待。同时我们强调，如果患者有显著肝纤维化或肝硬化（F3–F4），或者合并HIV或HBV感染，或是等待肝移植，或是已经做了肝移植之后HCV复发，或者有明显肝外表现，或者有传播HCV的高危性，这些患者要通过合法途径获得口服药物，而不应等待。
当然，我们也提到，既往有过规范的抗病毒治疗但在治疗过程中无应答，这类患者如果有迫切的治疗需求者应尽早进行口服药物DAA的治疗。但如果因为经济原因或药物不可及，可以等待一段时间。
这里不得不提到，或者说必须提到、一定提到，或者说我们的本意就是，向大家重点介绍口服药物。口服药物简称DAA，实际是由三个单词的首字母组成，direct-actingantiviralagent，简称DAA。在这张图上可看到，DAAs中，“s”是复数的意思。因为丙型肝炎的口服药物治疗，用一个药物是不够的。我们知道，在乙型肝炎的抗病毒治疗中，可以只用一个药物。我们也知道，在HIV的感染中，用一个药物是不够的。而在丙型肝炎中，一个药物也是不够的，所以要写DAAs。
DAAs治疗前，按照目前不同药物的特点，我们一定要检测病毒的基因型。以前用聚乙二醇干扰素联合利巴韦林治疗时，只要分出是基因1型、6型或是2/3型，有时并不一定非要严格区分2型或3型。但在现在已经获得批准用于临床的DAAs方案中，我们一定要知道病毒的基因型，因为不同基因型所选择的药物组成是不同的，疗程也是不同的。当然终归有一天，我们会有一个方案适合所有基因型，到那时，我们或许就不再需要做基因型检测了。但在现阶段，在给患者推荐药物方案之前，一定要知道病毒基因型，这是我们在给患者口服药物之前，所要做的第一件事情。
在口服药物上市前，使用聚乙二醇干扰素联合利巴韦林治疗也应该区分病毒基因型是1型、6型还是2型、3型，但口服药物我们要求得更加严格。
这版指南提到，对于初治患者可考虑使用含DAAs的方案，它的好处是，有聚乙二醇干扰素联合利巴韦林医保能够报销的情况下，联合一个药物可以降低药品的成本，缩短治疗的疗程，增加耐受性，提高持续病毒学应答的水平。当丙肝患者有干扰素禁忌证时，可考虑使用完全由口服药物组成的方案，不再使用干扰素；当患者有利巴韦林禁忌证时，可考虑使用不同DAAs联合而不联合利巴韦林。当然除了以上考虑外，我们还要考虑疾病的耐受状态和药物的相对禁忌证和药物相互作用。如患者口服治疗高血压的药物、治疗血脂异常的药物、抗凝药物以及其他如抗抑郁药物、免疫抑制剂等，要考虑排除药物相互作用。
到目前为止，在欧美国家和亚洲地区一些国家，已经批准上市的药物有很多，包括asunaprevir（阿舒瑞韦）、simeprevir（西美瑞韦）和paritaprevir等蛋白酶抑制剂，还有ombitasvir、daclatasvir（达拉他韦）、ledipasvir（来迪派韦）等NS5A（非结构蛋白5A）抑制剂，还有HCV聚合酶抑制剂sofosbuvir（索磷布韦）和dasabuvir（达塞布韦）。这些药物通过不同位点的组合来治疗患者。
这里我们先来看一下对于基因1型初治或治疗失败患者DAAs方案的选择。我们可以有两种方案，一种是无干扰素方案，一种是有干扰素方案。
在无干扰素方案中，可以用达拉他韦加阿舒瑞韦治疗24周，对GT1b型患者的有效率是91%。
还可用达拉他韦加索磷布韦治疗，这种方案就是患者经常讲的欧盟组合，不知起源于何处，但这种说法是不科学的。这个方案在肝硬化患者中需延长疗程或联合利巴韦林。这是什么意思呢，就是说如果肝硬化者用这个方案治疗时，或者治疗24周，或者加用利巴韦林治疗12周。对于无肝硬化的患者，可治疗12周。
还有一个方案是来迪帕韦加索磷布韦，这两个药物又叫复合制剂，在一个药片中含有两种药物，患者只需吃一片药即可。复合制剂的名字为Harvoni，也有人称之为“吉二”，或许是指其为吉利德（公司）二代药物的缘故，但这不是一个科学规范的名字。就好比我们将姓吉的家庭中的老二称为吉老二、将张家老三称为张老三一样，都是不科学的。该药的正规商品名为Harvoni。Harvoni治疗无肝硬化患者为12周，治疗有肝硬化患者时也一样，或者延长疗程，或者联合利巴韦林治疗12周。
下一个方案是paritaprevir、ombitasvir加达塞布韦，用ritonavir加强paritaprevir，可以看到，这个方案治疗基因1型患者时，无肝硬化患者治疗12周，有肝硬化患者或者延长疗程，或者联合利巴韦林治疗12周。
还有一个方案是索磷布韦联合西美瑞韦，前者是聚合酶抑制剂，后者是蛋白酶抑制剂。这个方案来自于真实世界的研究和结果，无肝硬化者治疗12周，有肝硬化者联合利巴韦林治疗12周或不加利巴韦林治疗24周。
从这个表的最右侧可以看到，不论是哪个方案都能够达到91%或是95%以上的病毒清除率。换句话说，我们前面看到在聚乙二醇干扰素联合利巴韦林治疗过程中，在第4周和第12周要根据病毒应答水平来调整疗程，在这里已经不存在了。疗程是固定的。
当然，还有含有干扰素的方案。大家可以看到，含干扰素方案用一个DAA加干扰素就可以将疗程缩短到12周，并且SVR可以达到90%。
以上讲的都是针对基因1型。可以看到，对于基因1型患者，基本上有两种趋势，一种趋势是今后将广泛应用的，即由2个或3个DAAs组成，不加干扰素的方案。而利巴韦林根据是否有肝硬化来决定是否联合应用。也决定于疗程情况。在临床的实际应用过程中，我们可以这么解释和思考，对于没有肝硬化的患者，我们不用联合利巴韦林，但对于有肝硬化的患者，要考虑是否有利巴韦林禁忌证，如果有利巴韦林禁忌证，就不用利巴韦林，而用口服DAA治疗24周，而如果没有利巴韦林禁忌证，就可以联合利巴韦林，只需12周。降低总体的药物费用。
我们刚刚提到了初治和PR经治失败的患者。如果我们把这些方案汇总起来，那么对于不同基因型的患者，会有哪些方案和治疗可供应用呢？我们看这张表。在这张表上我们可以看到，对于治疗方案中药物的组成和基因型的考虑是不一样的。这里列出了基因1a型、1b型、2型、3型、4型和5/6型。
大家可以看到，在方案中，达拉他韦联合阿舒瑞韦主要用于基因1b型，而达拉他韦联合索磷布韦可用于各种基因型。为什么有很多患者要选择达拉他韦联合索磷布韦（编者注：文字中的药物名称已根据我国CDEA之前公布的丙型肝炎药物优先审评名单中的药物名称进行了更新），即所谓的欧盟组合呢？大家可以看到，该组合对各种基因型都可以使用，而且疗程都是12周。另外一个方案是索磷布韦加利巴韦林，大家可以看到，这个方案主要用于基因2型和基因3型，不一样的是基因2型治疗12周，基因3型治疗24周。还有一个方案是Harvoni，即来迪派韦/索磷布韦复方制剂，在治疗基因1a型和1b型时，一般是12周，如果病毒量比较低，治疗8周即可。这个方案也可以用于基因4型，最近还批准可用于基因6型，但不用于基因2型和3型。还有一个方案，即paritaprevir用ritonavir加强，加ombitasvir（奥比帕利）加达塞布韦，可用于基因1a型和1b型，在治疗基因1a型时要联合利巴韦林。还有就是奥比帕利可用于基因4型，治疗12周。还有索磷布韦和西美瑞韦，用于基因1型和基因4型，治疗12周。当然还有含有干扰素的方案。
请大家注意，这些方案中，用全口服药物治疗基本都是12周。因为这里指的是无肝硬化患者。但我们并没有区分是首次治疗还是既往PR治疗失败。因此请注意，口服药物的应用在这一方面也是改变的。我们以前讲，在聚乙二醇干扰素联合利巴韦林治疗时会说，对于初治患者和经治患者，疗程可能不一样，但今天这已经成为过去。
那么大家可能会问，既然对于无肝硬化患者，我们不再考虑初治或经治，都治疗12周，那么对于有肝硬化患者呢？我们前面在讲基因1型患者的治疗时提到，有肝硬化的患者有两种策略，第一种，延长疗程，也就是说从12周延长到24周；第二种策略，联合利巴韦林，疗程仍然是12周。但大家要注意，千万不要把12周归纳为一个疗程，24周就变成两个疗程。对于肝硬化患者，24周就是一个疗程。所以我们在与患者交流时，我们不问患者“用了多少个疗程”，我们会问，“用了多少周”、“现在是什么情况”。
在有肝硬化的患者中，也是这样，DAA不再分是初治和既往PR治疗失败。但我们可以看到，不论是哪种方案，我们基本的方法是要么延长疗程，从12周到24周，要么联合利巴韦林治疗12周。
在这里我们特别提到，对于失代偿期肝硬化的患者，可以选择无干扰素和无RBV的治疗方案。如果这部分患者能够用口服药物，可能会需要监测药物治疗过程中的副作用。但这样仍比聚乙二醇干扰素联合利巴韦林治疗时有更好的安全性。
在这次指南更新中，我们还增加了肾损害、肝移植、血友病/地中海贫血等血液疾病、精神疾患患者及急性丙型肝炎患者的治疗和管理。对于肾功能不全的患者，可以用DAA方案，我们推荐了西美瑞韦、达拉他韦、奥比帕利联合达塞布韦等方案。对于eGFR30mL/min/1.73m2的患者，在索磷布韦方面还没有经验，没有证据，所以不要选用。对于肝移植患者，我们推荐了多个方案，在这里就不详细一一介绍，请大家浏览这张表，或是阅读在《中华肝脏病杂志》、《中华传染病杂志》、《中华临床感染病杂志》、《中国病毒病杂志》、《临床肝胆病杂志》和《肝脏》杂志上同时期发布的文字版指南。
但实际上，我们还有很多问题没有解决。我们也列出了待解决的问题，希望大家一起来努力。
这些没有解决的问题大致分为几个部分。一个方面是患者的进展和方案。我们特别提到，对慢性丙型肝炎和丙型肝炎来讲，DAA的探索仍需要努力，我们希望有一天，对所有基因型能用一个方案来解决。我们对于抗丙型肝炎病毒的口服药物和聚乙二醇干扰素联合利巴韦林的治疗要进行药物经济学评价。如果口服药物价格便宜，这也不是问题。最重要的是，过去使用干扰素或聚乙二醇干扰素联合利巴韦林治疗时可显著降低肝癌的发生，改善和降低患者的全因死亡率，因为干扰素有免疫调节作用。但口服药物是全新的一类药物，口服药物控制病毒对于长期的治疗（结局）、降低肝癌的发生、降低全因死亡率等有多大影响，还需要长期的研究。当然，对于失代偿期患者（DAAs）治疗有多大的优越性，也需要长期的观察。
第二个方面，未解决的问题包括了（DAAs）对于预防肝硬化和肝癌的长期影响有多好，有多大作用，还有DAAs的耐药和药物相互作用问题，特别是在我国丙型肝炎患者中，由于患者年纪偏大，其中因为高血压、血脂异常、糖尿病等口服其他药物的患者比例在增加。因此丙肝口服药物可能会与之产生药物相互作用。另一方面，在我国中药使用还比较多，所以请大家一定要注意排除药物相互作用。如果为了方便，大家可以在手机上下载丙型肝炎虚拟社区，可在手机上帮助寻找可能发生相互作用的药物，在临床上应避免使用这些可能产生相互作用的药物。当然我们对于特殊人群，如妊娠、儿童、合并HIV感染、肾功能障碍及肾衰竭、肝移植等，对（药物在）这些患者中的有效性和安全性要做更多的研究。我们还希望能降低药物的价格，使广大的患者都能及时地用上药物。
最后，我想总结一下。清除HCV，获得治愈是丙型肝炎治疗的最高和最终目标。我们不仅仅是要清除病毒，清除病毒的目的是改善患者的生存率，降低肝硬化、肝癌的发生。聚乙二醇干扰素联合RBV是我国现阶段首选推荐的主要治疗方案，但请注意，这是因为我国还没有口服药物。因此在今后以口服直接作用抗病毒药物为基础的治疗方案会成为我国慢性丙型肝炎治疗的标准和趋势。当然，要考虑成本效益问题，要通过各方面的努力使广大患者及时用上口服药物。
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