年11月26日，由赛生医药（中国）有限公司主办，医者纵横多学科平台承办的“e连线”大咖有约肝胆胰肿瘤线上MDT正式举办。会议在浙江和福建同步直播进行。本次会议邀请了树兰（杭州）医院郑树森教授、树兰（杭州）医院李启勇医院张成武教授担任会议主持。特邀医院周东教授团队、温州医院单云峰教授团队和树兰（杭州）医院郑树森院士团队。
大咖有约参会会场
本次会议共讨论了五个精彩病例，
和小编一起来回顾一下本场精彩讨论点吧！
病例分享1原发性肝癌肺转移病例
医院（视频00：05：00）
第一个病例由医院周东教授团队的陈昭硕教授分享的一例因“反复右上腹闷痛2月”于-06就诊的一名48岁男性患者。既往乙肝病史，肝功Child-PughA级。具体诊疗过程如下：
病史简介
AFP：ng/ml
CT：右肝前叶及左内叶巨大肿物，考虑原发性肝癌。双肺微小结节、考虑良性，建议随访。
-06-07行肝中叶切除，病理：巨块型低分化肝细胞癌(10.5×10cm),侵犯被膜，脉管内见癌栓。
-09-23AFP：10ng/ml
肝脏MR：肝癌术后改变，残肝未见新发病灶。
肺部CT：双肺多发小结节与术前相仿，建议随访。
术后TACE1次，其后定期随访；术后2年，-07-30AFP：ng/ml。
肺部CT：右肺中叶胸膜下新增结节，1.7×1.9cm；右肺门淋巴结肿大，2×1.5cm；原双肺多发小结节与前相仿。
肝脏MR：肝癌术后改变，残肝未见新发病灶。
PET-CT：肝癌术后右肺中叶转移及右肺门淋巴结转移；双肺慢性炎症伴炎性小结节，建议随访。
诊疗经过
MDT讨论后决定先行索拉非尼的全身治疗。
-09-06CT复查：右肺中叶的结节与之前的相仿，没有明显变化；左肺门淋巴结与之前相比也没什么变化，唯一明显的变化是甲胎蛋白降低了，靶向治疗后疗效评估是SD。
序贯的局部治疗：-10-16经皮右肺结节碘放射性粒子组织间插植。
-11-25开始右肺门淋巴结调强放疗(IMRT)，设肺门转移灶为GTV,外扩5mm为GTV-P，DT60Gy/24f/5w。密切动态观察，肺结节及肺门淋巴结持续缩小，半年后达到稳定状态，右肺结节0.7×0.9cm,肺门淋巴结约1.2cm。
-09-20AFP：14ng/ml。
肺部CT：右肺中叶片状高密度影，其内成簇致密粒子影；右肺门淋巴结较前相仿(1.2×1.2cm)，双肺多发小结节较前相仿。肝脏MR：左肝Ⅲ段新增小结节，直径约0.7cm,考虑复发。
MDT讨论后决定TACE+RFA，-09-28TACE；-10-08RFA。
CT平扫可见左肝病灶处碘油沉积。
继续靶向治疗，配合日达仙1.6mgIHbiw。-01-05CT复查：右肺的病灶和肺门淋巴结较前相仿，左肝病灶经过消融之后已经坏死。-04-24（局部治疗后1年半，术后6年)CT复查：左肝已经看不到新生的病灶，坏死的区域已经被新生的肝组织所取代。
-06-11（末次随访，术后7年）继续靶向治疗，持续临床缓解。CT复查：患者依然处于持续性的缓解状态。
小结
专家讨论摘要
1.这个患者在病理上呈现的是肝细胞癌低分化，且门外有癌栓。PET-CT证实了左肺有转移病灶，但我认为如果对左肺病灶进行穿刺，有病理的数据来说明会更有说服力。
2.如果有肝静脉或门静脉的侵犯，那该患者可能是1型癌栓，手术的指征还是很明显的。如果这种病人术前先做一个TACE治疗，可能会使得病灶缩小，从而有助于手术的进行。
3.能够直接做手术的病例，一般不建议做TACE来预防，但今年ASCO指南上对于肝癌的外科治疗上，其认为大肝癌术前TACE治疗可以改善手术的预后。
4.对于该患者术后4年是复发还是新发？我们可以商榷一下，如果是肝内转移，病灶会先出现；如果是肺转移，病灶会出现得慢一点。
病例分享2肝移植病例诊治
温州医院（视频00：47:50）
第二个病例由温州医院单云峰教授团队的金约朋教授分享的一例因“乏力1年余，发现肝内占位3天”就诊的一名44岁男性患者。既往病史：有乙肝10年，未治疗。患者否认酗酒、否认丙肝等其他病史。具体诊疗过程如下：
病史介绍
专科查体：皮肤巩膜轻度黄染,胸前区可见多发的蜘蛛痣，可见肝掌，浅表淋巴洁未及肿大，腹平软，无压痛,无反跳痛，未扪及腹部包块，脾脏增大。
-04-10血生化：总胆红素62umol/L↑,直接胆红素21umol/L,间接胆红素41umol/L，ALT34U/L，AST44U/L，白蛋白25.6g/L。
-04-10血常规：白细胞7.11*10~9/L，红细胞4.06*10~12/L，中性粒百分数0.，血红蛋白g/L,血小板44*10~9/L↓。
-04-10消化道肿瘤标志物：AFP：2.6ug/L。
-04-10乙肝查体：HBsAg.00IU/mI阳性，HBsAb2.00阴性，HBeAg0.5S/CO阴性，HBeAb1.3S/CO阴性,HBcAb0.0S/CO阳性，乙肝病毒DNA3.0E+1IU/ml。
-04-27肝脏MRI：肝右叶后下段小结节，考虑原发性肝癌，肝硬化，脾大，腹水,提示门脉高压。
初步诊断
慢性乙型病毒性肝炎
肝硬化失代偿期：脾功能亢进，腹水
肝恶性肿瘤?
诊疗经过
第一次住院是在感染科(-05-09至-05-24)，入院后治疗：天兴针保肝降酶,恩替卡韦抗病毒,降血氨,速尿片和螺内酯利尿,补充白蛋白等对症支持治疗。
治疗后的血液学指标：
-05-19血生化：总胆红素61umol/L↑,直接胆红素29umol/L,间接胆红素29umol/L,ALT50U/L，AST50U/L,白蛋白31.9g/L。
-05-14血氨：umol/L↑。
-05-14血常规：白细胞2.95*10~9/L，红细胞3.78*10~12/L,中性粒百分数0.，血红蛋白g/L,血小板50*10~9/L↓。
接着转到介入科(-05-24至-05-29)，入院后治疗：-05-25行选择性肝动脉灌注化疗栓塞术；保肝降酶、输血浆、补充白蛋白、抗病毒等对症支持治疗。
选择性肝动脉灌注化疗栓塞术的TACE记录：腹腔干行DSA，显示右肝一病灶染色,微导管、微导丝超选入肝右动脉，注入超液化碘化油5ml+表阿霉素10mg的混悬液3ml。
-05-26TACE后的血液学指标：
血生化：总胆红素81umol/L,直接胆红素29umol/L,间接胆红素29umol/L,ALT32U/L，AST52U/L,白蛋白28.7g/L。
血氨：umol/L↑。
血常规：白细胞3.76*10~9/L,红细胞2.92*10~12/L,中性粒百分数0.,血红蛋白g/L，血小板38*10~9/L。
凝血功能：凝血酶原活动度54%↓，纤维蛋白原1.42g/L↓,凝血酶原时间18.8秒↑。
-07-12TACE后-肝脏MRI图像：肝恶性肿瘤动脉灌注化疗栓塞术后观察，肝右叶后下段小结节较-04-26MRI前片大小相仿，肝右叶后下段及前下段小囊肿，结节型肝硬化，脾大，肝周少量积液，提示门门脉高压，胆囊水肿。
两次的MRI图像比较：肿块没有明显增大，大小相仿。
-06-20血液学指标：总胆红素47umol/L↑，HBsAg.00IU/ml阳性↑,血小板46*10~9/L↓。
MDT讨论后进一步的诊断结果：
肝恶性肿瘤
肝炎后硬化失代偿期：脾功能亢进，腹水
慢性乙型病毒性肝炎
第三次住院是在肝胆外科(-07-23至-08-14)，决定-07-24行同种异体肝移植术。术中所见：腹腔内大量的黄色腹水，腹腔、盆腔、网膜、腹膜等未见转移种植结节，肝脏明显缩小，呈小结节肝硬化改变,肝十二指肠韧带可见曲张的侧支循环，术后剖开标本，可见右肝一小肝癌，直径约1cm,有包膜。
术后情况
进食时间：第3天清流，第6天全流，第7天半流；
拔管时间：第10天拔除右肝下引流管；
ICU住院时间：3天；
术后治疗：抗炎、甲强龙、他克莫司、米芙免疫抑制、恩替卡韦抗病毒、保肝、控制血糖等对症支持治疗；
住院时间：22天。
出院前的血液指标：
-08-13血生化：总胆红素50umol/L,直接胆红素36umol/L，间接胆红素14umol/L,ALT95U/L，AST38U/L,白蛋白45.3g/L，肌酐68umol/L。
-08-08血常规：白细胞4.04*10~9/L,红细胞3.53*10~12/L,血红蛋白g/L，血小板94*10~9/L。
-08-02乙肝查体：HBsAg0.40S/CO阴性，HBsAb0IU/L阳性，HBeAg0.0S/CO阴性，HBeAb0.0S/CO阳性,HBcAb0.0S/CO阳性，乙肝病毒DNA3.0E+1IU/ml。
FK：8.50ng/ml。凝血功能常规：正常。
-08-01：送检“病肝”符合结节性肝硬化，G4S4；灶区肝被膜下考虑胆管微小错构瘤；胆囊慢性炎。
术后规律随访至今，无复发。(末次随访时间-07-31)
治疗小结
专家讨论摘要
1.我们也遇到过患者在做了肝移植之后，存在病理学检验中取标本不足的问题，所以我建议多取材，回顾性分析整个肝脏是否存在结节。
2.像该患者这么小的一个肿块以及考虑患者当时的肝功能不好、胆红素高，我们选择介入的TACE治疗，这有可能会损伤到患者的肝功能，或许可以考虑消融治疗。
3.诊断没有进一步明确是因为该患者的PD时间长、有腹水，所以暂时没有考虑穿刺活检。
4.就介入医生角度来说，诊断小肝癌（＜2公分）需要两种典型的影像学表现，如果该患者对此诊断有完善，那么后续治疗会更明确一些。
课题:胆道系统肿瘤综合治疗探索
树兰（杭州）医院（视频01：09：40）
接下来由树兰（杭州）医院郑树森院士团队的肖慜教授就“胆道系统肿瘤综合治疗探索”的课题给我们分享三个相关的病例。
病例一：肝门部胆管癌病例
首先树兰（杭州）医院郑树森院士团队肖慜教授分享的一例因“皮肤巩膜黄染1月”于-12-01入院就诊的59岁患者，他1月前皮肤巩膜黄染，医院检查提示肝门部胆管癌，因黄疸行ERCP放置鼻胆管。既往LC病史。具体诊疗过程如下：
病史介绍
血清学检查：TB：；DB：；TM：(-)。
影像学检查：PET+肝脏CTA+肝脏MR：IV型肝门部胆管癌，侵犯U点，可疑侵犯P点。
入院影像学检查：
诊疗经过
多学科MDT讨论：1.患者诊断肝门部胆管癌明确，目前黄疸，鼻胆管效果不佳,建议先行PTCD穿刺引流；2.影像学读片可见左侧肝脏萎缩，U点侵犯，P点可疑，黄疸如果难以下降至正常，可尝试左半肝+围肝门切除+胆道整形重建+胆肠内引流；3.如果患者黄疸可降至正常或者化疗可接受范围，先行化疗。
-12-30手术治疗：切除左半肝+左侧尾状叶+右侧围肝门，清扫淋巴结，直至右前右后胆管分叉处，术中冰冻提示阳性，选择姑息性胆道整形后胆肠重建。
术后治疗后：CR
小结
肝门部胆管癌淋巴结转移，因无法有效降黄而姑息性手术切除，术后免疫+化疗，综合治疗后CR(OS=12月；持续生存中)。
病例二：肝内胆管细胞癌病例
接着树兰（杭州）医院郑树森院士团队的肖慜教授分享的一例因“体检发现肝占位1周”于-10-29入院就诊的52岁患者，具体诊疗过程如下：
病史介绍
体检发现肝占位1周，医院考虑肝癌于我院就诊。既往乙肝小三阳10年，肝硬化1年。
血清学检查：肝功能（+）；AFP：；CEA：40；乙肝小三阳。
影像学检查：肝脏CTA+肝胆MR：右肝占位，门静脉右前支受累，肝门部多发淋巴结肿大。
诊疗过程
MDT讨论结果：结合病史和影像学考虑混合细胞癌，先行TACE控制，二步行外科手术治疗。
影像学检查：
-12-16手术治疗：切除右肝占位和胆囊，清扫腹腔淋巴结。
由于疫情，患者的首次术后复查推迟至术后2月。-02-19肝脏MR：右肝癌+胆囊术后改变，术区切缘旁异常信号灶，考虑肿瘤复发；肝脏多发转移灶，肺门右前支、右后支部分分支栓子形成。右侧前腹壁切口旁转移性肿瘤。
术后治疗：
小结
肝内胆管细胞癌侵犯门静脉合并淋巴结转移，TACE降级治疗后行根治性手术，术后2月复发，免疫+化疗综合治疗后CR(OS=13月；持续生存中)。
病例三：肝内胆管细胞癌病例
最后树兰（杭州）医院郑树森院士团队的肖慜教授分享的一例因“上腹胀痛半年余”于-04-22入院就诊的52岁患者，具体诊疗过程如下：
病史介绍
上腹胀痛半年，于医院行胃镜检查及治疗后无好转,继续CT检查发现胆囊癌肝脏转移，肝门部、腹膜后多发淋巴结转移，病变侵犯肝脏、结肠旁沟。
血清学检查：TB：52,；DB：39；CA：86.3U/ml。
影像学检查：肝脏CTA+肝脏MR：胆囊癌，累及邻近肝实质、胆总管下端，近端肝内外胆管扩张；门静脉右前支可疑受累。肝门部、腹膜后多发淋巴结转移。
-04-24肝脏MR：
-05-04手术治疗：肝部分切除+胆囊切除；胆总管阳性无法根治，腹腔淋巴结严重融合无法切除，选择打开胆总管姑息性留置T管。手术病理如下：
-06-20术后首次肝脏MR复查：胆囊癌肿瘤姑息性切除术+肝部分切除术后改变，肝门部胰头上方团块灶、胰头部结节，考虑转移，门脉主干及分叉部狭窄并管腔栓子，肝总动脉被包绕。
影像学检查：PR后进展
小结
胆囊癌肝转移合并淋巴结转移，无法有效降黄而姑息性手术切除+T管引流，术后免疫+化疗，综合治疗后PR(5月)。再次复查发现肝内单发新生肿瘤，射频处理(OS=6.5个月；持续生存中)。
专家讨论摘要
1.在治疗胆管细胞癌这一方面，外科医生积极地探索免疫联合靶向治疗，也得到了不少收获。
2.对于第二个病例出现的术后切缘还有表达阳性的肿瘤，以及目前的一些不可切除的肿瘤，我们可以采取一些姑息治疗，就比如经皮穿刺胆道置管引流，这可能对患者带来的创伤更小，且有助于后续的治疗。
3.在胆管癌中化疗的有效率达到了30%，但是PFS非常短，生存期延长的患者也并不多，所以从这三个病例来看，免疫治疗应该是起了不小的作用，让患者的生存期得到明显的延长。
4.虽然指南不推荐全部的胆管癌进行基因检测，但基因检测还是具有意义的，它可以把胆管细胞癌具体分型为炎症亚型或增值亚型，进而针对性的治疗和预后评估。
5.我觉得病理报告除了提供病理诊断的结果以外，还得向临床提供更多的且与治疗相关的指标，这有助于后续的针对性治疗。
6.对于术后切缘出现表达阳性的肿瘤，我可能会考虑术后进行补充的放射治疗。
本次“e连线”大咖有约肝胆胰肿瘤线上MDT为大家带来了五个非常精彩的病例，通过讨论解决了临床中的一些实际问题，明确了治疗过程中需要注意的问题，促进各中心对肝胆胰肿瘤疑难病例的交流，为未来治疗方向提供选择。相信此次MDT会议给线上线下的各位医生带来颇多获益。
各位希望观看MDT直播的朋友们，可以
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