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陈文激
腹水(ascites)是失代偿期肝硬化患者常见且严重的并发症之一，也是肝硬化自然病程进展的重要标志，一旦出现腹水，１年病死率约１５％，５年病死率约４４％～８５％。其中，对利尿剂治疗有应答反应的肝硬化腹水患者5年生存率超过40%。然而，15%～20%患者对大剂量利尿剂仍无应答反应，被认为是顽固性腹水（refractoryascites,RA），肝硬化RA患者1年病死率高达60%以上。因此，腹水的防治一直是临床工作中常见的难点和研究的热点问题。接下来我们谈谈肝硬化顽固性腹水。1.什么是肝硬化顽固性腹水？
我国年《肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南》给出的参考标准是：（1）较大剂量利尿药物（螺内酯mg/d、呋塞米80mg/d）治疗至少l周或间断治疗性放腹水（-ml/次）2周无治疗应答反应。（2）因利尿药物相关的严重并发症而限制利尿药物剂量递增。
2.肝硬化顽固性腹水的发生机制
●全身性炎症、顽固性腹水与肝肾综合征的相互作用
3.如何治疗肝硬化顽固性腹水？
我国年《肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南》指出顽固性腹水推荐三联治疗：利尿药物、白蛋白和缩血管活性药物。不推荐使用多巴胺等扩血管药物。① 高选择性血管加压素2型受体拮抗剂
托伐普坦（tolvaptan）是治疗顽固性腹水伴低钠血症的理想药物。资料显示，采用托伐普坦15mg/d治疗肝硬化腹水伴低钠血症的短期疗效较好且安全。因此，指南强烈推荐托伐普坦用于顽固性腹水伴低钠血症的治疗。
★ 禁忌证：低血容量低钠血症。
★ 不良反应：口渴、高钠血症、肾功能衰竭等，需密切监测血钠及肝肾功能。
② 收缩血管活性药物
特利加压素：内脏血管扩张是肝硬化腹水，特别是顽固型腹水或大量放腹水后发生循环功能障碍的关键因素。因此，指南推荐特利加压素用于顽固性腹水的治疗，常规剂量1～2mg/12h，连续应用5～7d，大多数腹水患者都可得到改善。
★ 禁忌证：孕妇及未控制的高血压；相对禁忌证包括缺血性心血管疾病等。
★ 不良反应：腹部绞痛、大便次数增多、头痛和动脉压增高等。特利加压素不良反应与剂量及静脉点滴速度有关。
③ 白蛋白
低蛋白血症是腹水形成的机制之一，主要是失代偿期肝硬化患者肝脏合成白蛋白能力降低，导致血浆渗透压下降。在肝硬化腹水，特别是顽固型腹水、肝肾综合征（HRS）患者的治疗中，补充人血白蛋白对于改善肝硬化患者预后及提高利尿药物、抗菌药物的治疗效果都十分重要。国外指南建议，每放ml腹水，补充6-8g白蛋白，可以防治大量放腹水后循环功能障碍，提高生存率。
④ 腹腔穿刺放腹水
腹腔穿刺放腹水可作为各种药物治疗均无效的顽固型腹水治疗方法，可快速、有效缓解腹胀症状，可与利尿剂同时应用。
★ 常见并发症是低血容量、肾损伤及大量放腹水后循环功能障碍。因此，指南推荐，大量放腹水时要静脉补充白蛋白。
⑤ 经颈内静脉肝内门体分流术TIPS
TIPS是治疗顽固性腹水的有效方法之一，可以作为需要频繁进行腹穿放腹水或频繁住院患者（≥３次／月）或肝移植的过渡治疗。研究显示，TIPS不仅降低门静脉压力，缓解腹水，而且能改善尿钠排泄和肾脏功能。对于无禁忌证且伴有食管静脉重度以上曲张，有出血风险或曾发生过上消化道出血的患者尤为适合。
以前观点认为，TIPS在控制腹水和减少出血风险的同时增加了肝性脑病的发生率。但近年随着技术的不断进步及临床实践，进行TIPS时选择门静脉左支可使分流量减少，大大降低肝性脑病的发生率。
参考文献：
[１]中华医学会肝病学分会.肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南[J].临床肝胆病杂志,33（10）:-.
[２]中华医学会肝病学分会.肝硬化诊治指南[J].临床肝胆病杂志,,35（11）:-.
[３]李文刚.《肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南》解读[J].传染病信息,（05）:23-26.
出诊时间：周一、周四下午
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