慢性乙肝患者应该千方百计预防肝癌的发生

肝癌是中国最常见的恶性肿瘤之一，中国人口总数占全球人口的比例大约是18%左右，但是中国每年肝癌新发病例约占全球的42%~~50%。大约每67秒就有一个中国人不幸被诊断为肝癌，7秒过后，一人痛苦地死于肝癌......

不同于其他恶性肿瘤，肝癌的早期症状更加隐蔽，这就意味着有太多的肝癌患者在初次就诊时就已经是肝癌的中晚期了，不到10%的患者可以在确诊后活过5年。世界卫生组织预计，如果中国再不采取及时、有效的行动提高发现和治疗的可及性，年至年间中国将有大约万人因为肝硬化和肝癌死亡。

中国人的肝癌高发和慢性乙肝病毒感染者众多是密切相关的，慢性乙肝病毒感染是中国肝癌的主要原因，慢性乙肝患者应该千方百计预防肝癌的发生。肝炎---肝硬化---肝癌的所谓慢性乙肝病毒感染者的人生三部曲，曾经是乙肝患者心头挥之不去的梦魇，随着诊疗水平的提高，在以抗病毒治疗为主的综合干预手段下，大多数慢性乙肝患者是可以将肝癌的发生扼杀在萌芽状态的。

规范的抗病毒治疗是预防慢性乙肝发生肝癌的基石

20年前（年）拉米夫定横空出世，人类从此进入慢性乙肝的核苷（酸）药物治疗时代。年HosakaT等观察了例恩替卡韦治疗和例没有抗病毒治疗的慢性乙肝患者，平均随访了5.4年，对比两组之间肝癌的发生情况，结果发现：第2、3、4、5年恩替卡韦治疗组肝癌的发生率分别为2.6%、4.3%、7.0%、7.0%；没有抗病毒治疗的患者分别为11.4%、20.9%、28.5%和38.9%，两组之间差异非常显著。台湾SuTH等的研究结果也支持上述观点。长期、大量的临床实践均证实，规范的抗病毒治疗可以大大降低慢性乙肝患者的肝癌发生率，是乙肝患者预防肝癌发生的基础治疗。年由中华医学会肝脏病分会肝癌学组联合其他中华医学会相关学组、中国抗癌协会相关学组共同制定了病毒性肝炎相关肝癌的抗病毒治疗共识，将抗病毒治疗作为乙肝病毒相关肝癌的的二级预防措施。

所谓的“免疫耐受期”患者需要抗病毒治疗吗？

乙肝“大三阳”携带者，如果肝功能持续正常，就是所谓的“免疫耐受期”。乙肝病毒复制很活跃，但是机体的免疫系统似乎和乙肝病毒处于“和平共处”的状态，既往认为此期患者的肝脏炎症和纤维化比较轻微，疾病进展的风险不大，而且抗病毒治疗的效果不好，属于观察对象。从年Sherlock首次提出“乙肝免疫耐受”概念以来，46年过去了，随着认识的不断深入，使用肝穿刺活检加以验证，所谓的“免疫耐受期”患者中，大约有30%~~40%有明显的肝脏组织学病变，需要进行抗病毒治疗。

已经证明HBeAg阳性和HBVDNA高载量是乙肝病毒相关肝癌的重要危险因素，韩国学者KimGA等对没有抗病毒治疗的“免疫耐受期”患者和接受了抗病毒治疗的慢性乙肝患者（处于免疫活跃期，转氨酶升高）观察10年的结果表明，没有抗病毒治疗的“免疫耐受期”患者肝癌发病率明显高于接受了治疗的慢性乙肝患者，因此提出了部分所谓“免疫耐受期”患者需要接受抗病毒治疗以降低肝癌风险的观点。

作为临床医生，要帮助“免疫耐受期”患者做出正确的选择，要准确识别出那30%~~40%有明显的肝脏组织学病变的患者，让他们接受抗病毒治疗。

“小三阳”肝炎和“小三阳”携带者有时候很难鉴别！

“小三阳”肝炎即“HBeAg阴性慢性乙肝”，和“小三阳”携带者即“HBeAg阴性慢性感染”有时候很难鉴别。“小三阳”携带者是处于免疫控制状态，一般不需要治疗，只要定期复查。“小三阳”肝炎如果耽误了规范的抗病毒治疗，将来发展成肝硬化和肝癌的概率比较高。两者之间的鉴别需要有经验的临床医生，综合分析和长期动态观察，才能做出比较准确的判断。类似的文章，笔者在个人网站上发表了很多，建议感兴趣的患者找出来读一读。中国的肝癌患者有一大部分就是因为“小三阳”肝炎耽误抗病毒治疗造成的。

病毒抑制越彻底，越早抑制病毒，肝癌发病率越低！

各大权威乙肝指南都明确指出乙肝治疗的关键是：最大限度长期抑制乙肝病毒复制。国外学者KimJH将慢性乙肝患者治疗效果分为两组：①A组，即HBVDNA定量持续小于12IU/ml，病毒被最大限度充分抑制组；②B组，至少有一次检测出HBVDNA定量大于12IU/ml但是低于IU/ml。经过6年的随访，该研究例慢性乙肝患者中，A组在3年、5年时的肝癌累计发生率为3.2%和7.5%，而B组患者的肝癌发病率明显更高，为6.2%和14.3%。该项研究提示，将HBVDNA长期抑制到极低水平可以进一步降低肝癌发病率。

我国的一般医疗机构的HBVDNA检测下限一般是小于拷贝或者小于拷贝或者小于拷贝，高灵敏磁珠法的检测下限是小于20IU。为了进一步降低肝癌发生率，接受抗病毒治疗的乙肝患者有必要至少每年做一次高灵敏的HBVDNA检测，如果发现超过20IU，建议联合或者换用更强效的抗病毒药物。

NamJY等研究提出，越早将HBVDNA压制住，患者的肝癌发生率越低。他们观察到例慢性乙肝患者按照第一年或者第二年HBVDNA是否被完全抑制分组，随访观察发现在1年或者2年内达到完全病毒抑制的患者肝癌发病率显著低于未能实现病毒抑制的患者。

除了抗病毒治疗，要注意控制其他可能增加肝癌发生的疾病

慢性乙肝患者通过长期有效的抗病毒治疗，将HBVDNA最大限度充分抑制后，如果合并脂肪性肝炎、糖尿病等，将明显增加肝癌的发生风险。脂肪性肝病已经超越慢性乙肝成为中国第一大肝病，糖尿病的患病率也在逐年增加，有相当数量的慢性乙肝患者合并脂肪性肝炎或者糖尿病，为了预防肝癌的发生，慢性乙肝患者在抗病毒治疗的同时，还要注意预防和合理治疗脂肪肝和糖尿病。

除了抗病毒治疗，我们还能做些什么以千方百计预防肝癌的发生？

除了抗病毒治疗，这些措施也可以大幅度降低肝癌的发生：绝对戒除烟酒、适当嗮太阳、尽量避免摄入被黄曲霉毒素污染的食物、避免饮用水被污染、避免血吸虫和华支睾吸虫感染、适当饮用咖啡、多吃新鲜蔬菜和水果、心态平和、适当运动......

肝癌一旦发生，即使经过手术切除或者介入消融治疗，大部分会反复发病，5年内复发率高达70%左右。对于慢性乙肝患者而言，及早接受规范的抗病毒治疗，千方百计预防肝癌发生是上上策。

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