年底，《丙型肝炎防治指南（年版）》正式发布；此外，索磷布韦/维帕他韦（丙通沙?）、来迪派韦/索磷布韦（夏帆宁?）等DAA药物被纳入了新版医保目录。这些好消息给中国慢性丙型肝炎（丙肝）患者带来了更多希望。我们对大多数普通HCV感染者有相对清晰的治疗策略，但每一位患者都是我们守护的对象，少数特殊患者是否也能获得好的治疗呢？
疫情当前，对于特殊人群，例如失代偿期肝硬化、慢性肾损害（CKD）患者，该如何调整方案获得最有效的治疗？对此，《国际肝病》医院感染性疾病科尚佳教授，结合新版《丙型肝炎防治指南（年版）》及国内外进展进行解答。
“虽然疫情给就诊带来了困难，但对于合并肝硬化和CKD的患者，仍需要坚持定期监测肝肾功能，警惕肝硬化失代偿和肾损伤加重。患者一旦出现明显乏力、尿黄、腹痛等情况需第一时间就医，切不可拖延。”
问
对于失代偿期肝硬化患者，应该如何优化DAA方案的选择及管理？
尚佳教授：丙型肝炎被称为“沉默的杀手”，患者感染后20年内可无任何临床表现，丙氨酸转氨酶（ALT）水平可能不升高，但患者一旦发病却可能快速出现肝硬化失代偿。既往循证医学证据提示HCVRNA阳性患者即使检测时ALT水平不高，日后发病时ALT也会升高。因此，《丙型肝炎防治指南（年版）》明确指出，所有HCVRNA阳性患者均应接受抗病毒治疗，不论患者性别、年龄及肝硬化状态如何。
在治疗过程中应特别注意特殊人群的治疗管理。特殊人群包括失代偿期肝硬化的患者，这部分患者会出现黄疸、腹水、上消化道出血、肝性脑病（肝昏迷）等症状。《丙型肝炎防治指南（年版）》明确指出对于失代偿期的患者必须给予药物治疗，但这部分患者和肝硬化代偿期患者在治疗上还是存在一定差异的。因此，对于肝功能较差的失代偿期肝硬化患者，需要对治疗药物进行优化。
失代偿丙肝患者的治疗中药物选择和临床管理是非常重要的两个环节，其中临床管理包括用药的管理和停药的管理。
第一，如果失代偿期肝硬化患者没有出现影响生存时间的并发症，应该立即开始抗病毒治疗。
第二，对于失代偿期肝硬化患者应禁止使用干扰素、NS3/4A蛋白酶抑制剂。
第三，既往有肝功能失代偿病史或CTP＞7分的患者（CTP分级越高表示患者的肝功能越差），在治疗过程中不推荐使用干扰素、NS3/4A蛋白酶抑制剂。
第四，对于无法进行严密监测随访的CTP5～6分患者，不推荐使用含NS3/4A蛋白酶抑制剂方案。
《丙型肝炎防治指南（年版）》中推荐对于失代偿期肝硬化患者可以选择泛基因型药物。目前丙型肝炎至少存在6个已知基因型，泛基因型药物的使用一方面可以减少患者不必要的检查项目，从而减轻患者治疗负担；另一方面也可提高患者的治疗安全性。我国失代偿期肝硬化患者可选择的泛基因型DAA方案包括索磷布韦/维帕他韦和索磷布韦联合达拉他韦。对于肝功能严重损伤但未出现肝硬化的患者，禁止使用含蛋白酶抑制剂方案。若特殊情况下需使用蛋白酶抑制剂，要注意密切监测患者的肝功能和用药后的随访。
问
对于CKD患者，您如何看待以索磷布韦为基础的方案的应用？
尚佳教授：我们发现随着丙型肝炎患者的年龄增长和疾病进展，合并CKD的患者数量逐渐增加。因此，临床中有相当一部分丙型肝炎患者是合并CKD的，这部分患者的用药选择也是临床治疗的重点。
美国FDA适应证以及AASLD指南均推荐以索磷布韦为基础的治疗，以索磷布韦为基础的治疗方案（SOF方案）对肾脏的损害较小。《丙型肝炎防治指南（年版）》也借鉴了国际经验，指出HCV感染合并CKD4～5期和CKD5D期(透析)患者，可以选择索磷布韦/维帕他韦(泛基因型，不需要调整剂量)。所以是可以推荐以索磷布韦为基础的方案应用于CKD患者的，原因如下：
第一，年11月美国FDA对索磷布韦的说明书进行了更新，其中明确批准索磷布韦维帕他韦片（丙通沙?）可用于治疗eGFR＜30ml·min-1·1.73m-2或终末期肾脏疾病的丙肝患者，且无需进行剂量调整。
第二，AASLD指南也进行了更新，推荐索磷布韦/维帕他韦12周治疗HCV基因1～6型感染的CKD4～5期患者。这说明对于丙型肝炎合并CKD的患者，索磷布韦/维帕他韦是非常安全的。
第三，索磷布韦/维帕他韦已于年底获批进入我国的基本医疗保险药品目录，这对于我国这类患者而言，也大大降低其治疗费用，增加了药物的可及性。
问
国家医保政策是否惠及特殊丙肝患者？
尚佳教授：索磷布韦/维帕他韦等丙肝DAA治疗药物入围年版《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》对丙肝患者意义重大。
目前，我国对于丙肝患者治疗多采用进口药物，这些药物未进入医保目录之前，患者的药物治疗费用相当高，大多数患者会选用其他价格较为便宜的仿制药进行治疗，但治疗效果却不太理想。因此，临床医生一直在强烈呼吁国家把这些药物纳入医保范围内。
年底，国家医保局公布了新版《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》，索磷布韦/维帕他韦成为唯一入围的泛基因DAA方案，进入医保目录后最高降价幅度达85%以上，这对于肝硬化失代偿的丙肝患者和伴有慢性肾脏疾病的丙肝患者来说，将大大减轻用药负担，增加治愈的希望。
专家简介
尚佳教授
医院感染性疾病科
主任医师，二级教授，硕士生导师
河南省肝病治疗中心主任
河南省肝病重点实验室主任
中国医师协会感染病学分会副会长
中华医学会肝病学分会第七届全国常务委员
中华医学会感染病学分会第十届全国常务委员
中华医学会感染病学分会肝炎学组副组长
中华医学会河南省感染病学分会主任委员
中华医学会河南省肝病学分会副主任委员
全国药物临床试验机构资格认定专家
（来源：《国际肝病》编辑部）
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