作者：陈斌,胡志强
文章来源：中华肝胆外科杂志,,26(12)
本文核心观点
本研究采用的PHLF的定义为年国际肝脏外科学组提出的定义，该标准受到国内外的认可并在临床上广泛应用。在本研究中PHLF的发生率为33.7%(30/89)，可见原发性肝癌患者PHLF的发生率仍然较高，所以明确原发性肝癌患者发生PHLF的风险因素，对于预防PHLF的发生具有重要意义，还可为原发性肝癌患者的临床治疗提供参考。
Child-Pugh分级是评估患者肝功能储备最常用的方法之一，为评估原发性肝癌患者肝脏疾病的严重程度及肝功能储备是否能够进行手术治疗提供了重要的参考依据。有研究表明，Child-Pugh分级与PHLF的发生密切相关，Child-Pugh分级可以较好地预测PHLF的发生情况，同时证明了Child-PughB级及以上患者发生PHLF的发生率明显升高。本研究中，Child-PughB级PHLF发生率高于Child-PughA级(70.6%比25.0%)。经单因素分析发现，不同Child-Pugh分级之间发生PHLF的差异具有统计学意义，证实了Child-Pugh分级是原发性肝癌患者发生PHLF的风险因素。
PHLF的发生与术后多种因素导致的肝脏再生功能障碍有关。肝硬化在病理学上体现为大范围的肝细胞坏死，残存的肝细胞结节性再生，导致肝小叶被破坏并形成了假小叶，表现为肝功能损害。同时，有关于动物模型的研究已经阐明了肝硬化减弱肝脏再生能力以及肝硬化导致PHLF发生的机制。除动物模型外，有临床研究也证明肝硬化限制肝脏再生能力是导致PHLF发生的独立风险因素。本研究中，肝硬化患者PHLF发生率为50.0%(20/40)，无肝硬化者PHLF发生率为20.4%(10/49)。单因素分析发现，两者发生PHLF的差异具有统计学意义(P0.05)，肝硬化是原发性肝癌患者发生PHLF的风险因素。
随着医学的高速发展，外科手术技巧的不断提高以及围手术期管理的改善，越来越多的学者认为高龄已经不是手术的绝对禁忌证，只要在术前对患者进行充分评估及准备，可以进行手术治疗。然而，年龄越大手术风险和术后并发症的发生率便可能增加。有研究报道，高龄患者发生PHLF的发生率高于低龄患者，可能与高龄患者较低龄患者的肝脏再生能力弱有关。本研究中，年龄≥60岁患者PHLF发生率为36.7(11/30)，年龄60岁患者PHLF发生率为63.3(19/30)，经单因素分析，两组差异无统计学意义(P0.05)。年龄因素在本研究中对PHLF的发生无明显影响，可能与本研究纳入的患者的年龄大致相仿有关。
近年来，有研究表明，在肝脏代谢功能及炎症功能中雌激素具有重要的有利作用，女性肝癌患者PHLF的发生率低于男性，性别是PHLF发生的影响因素。本研究中，男性患者PHLF发生率为38.2%(29/76)，女性患者PHLF发生率为7.7%(1/13)，经单因素分析，不同性别发生PHLF的差异不具有统计学意义(P0.05)。这可能与本次研究的例数较少有关，虽然未能证明性别是PHLF发生的影响因素，但本研究中依然发现男性患者PHLF发生率高于女性患者。
除Child-Pugh分类外，MELD评分也可用于评估患者的肝功能储备。MELD评分首先用于评估终末期肝病患者等待肝移植期间的死亡率，以此确定患者进行肝移植的顺序。近年来，一些学者尝试应用MELD评分评估肝功能储备并以此预测原发性肝癌患者PHLF的发生情况。已有多项研究表明MELD评分能够较好地预测肝癌患者PHLF的发生。
本研究中，MELD评分9分的PHLF发生率为32.1%(27/84)，MELD评分≥9分的PHLF发生率为60.0%(3/5)，经单因素分析，不同MELD评分发生PHLF的差异无统计学意义(P0.05)，这可能与本研究所纳入的患者较少有关。虽然本研究未能证明MELD评分是PHLF发生的影响因素，但是在本研究中依然发现MELD评分≥9分的患者PHLF发生率高于MELD评分9分的患者。
有研究分析HBV相关的原发性肝癌患者，发现HBV-DNA水平是PHLF的重要危险因素。然而，亦有研究得认为HBV-DNA水平并不是PHLF发生的风险因素。在本研究中，单因素分析结果显示HBsAg阳性和HBsAg阴性发生PHLF的差异、HBV-DNA水平不同发生PHLF的差异均无统计学意义(P0.05)。HBsAg阳性以及HBV-DNA水平是否为PHLF发生的风险因素，归根结底是HBV感染对肝脏造成的损伤程度，然而HBsAg阳性以及HBV-DNA水平只是反映是否有HBV感染和HBV的复制情况，并不能够直接反应肝功能的具体情况。
原发性肝癌患者行肝切除术时，是否需行第一肝门阻断减少入肝血流与术中出血情况密切相关，而术中出血量大小又直接影响是否需行术中输血，三者相互影响密不可分。有研究表明术中大量出血、术中行肝血流阻断是PHLF发生的风险因素。另有研究报道术中大量出血后予以输血，可能会对残肝造成缺血再灌注损伤。在本研究中，发现术中出血量不同发生PHLF的差异、术中是否输血发生PHLF的差异、术中是否行肝血流阻断发生PHLF的差异以及术中肝血流阻断次数不同发生PHLF的差异均无统计学意义(P0.05)。
本研究中得出术中是否输血与发生PHLF的差异无统计学意义，可能与本研究纳入的样本量稍小有关。本研究中得出术中有无肝血流阻断发生PHLF的差异以及术中肝血流阻断次数不同发生PHLF的差异均无统计学意义，可能与该研究的不足有关，即未比较肝血流阻断时间的长短与发生PHLF的差异。
肝脏体积的大小可以客观反映肝实质细胞的容量，即可以反映肝功能储备情况。目前，肝脏体积被认为是评估患者肝功能储备情况的指标，其重要性与Child-Pugh分级同样重要。随着医学技术的发展，已经能够通过CT三维重建技术测得全肝体积、肿瘤体积。因肝癌患者是否发生PHLF与残肝所剩的功能性肝组织是否能满足患者术后正常的生理代谢有关，而对患者进行术前肝功能储备评估，实际为正常肝组织的肝功能储备情况。
所以，肝功能应与残余肝体积有关，与手术切除的肝实质大小有关，与肝肿瘤大小无关。然而由于不同个体之间身高和体重有明显差异，相同的残余肝脏体积在不同个体中表现出的肝脏储备功能亦有所不同，通过体表面积标准化的残肝体积缩小了个体间的差异，使个体之间的比较成为可能。
有研究表明，标准残肝体积的大小与PHLF的发生息息相关，标准残肝体积是PHLF发生的风险因素。在本研究中，肿瘤长径与发生PHLF的差异无统计学意义，这可能与本研究的局限性有关，本研究为回顾性分析，有关于肝体积、肿瘤体积的数据记录不全，只有肿瘤长径记录，然而肿瘤长径的大小并不能准确反映肿瘤体积的大小，更不能据此推算出肝实质的切除大小及残余肝体积大小，故不能进行标准残肝体积的比较分析，此为本研究的局限所致。
本研究纳入的病例数相对较少，下一步将继续增加病例数分析。除此之外，因任何一项单独的指标都不可能准确预测PHLF的发生，只有通过大数据综合评估分析原发性肝癌患者围手术期的各项指标，才有可能建立一个客观、准确的预测PHLF发生的综合指标预测体系，这也是我们需要进一步探索的工作。
摘要
目的
分析原发性肝癌患者行肝切除术后肝功能衰竭的风险因素。
方法
回顾性分析赣医院肝胆外科年1月至年12月行肝切除术的原发性肝癌患者临床资料。收集患者性别、年龄等基本信息，Child-Pugh评分和分级、终末期肝病模型评分、肝硬化情况等术前指标，术中出血量、术中输血量及术中肝血流阻断情况等术中指标以及术后病理学结果等术后指标。对肝切除术后肝功能衰竭的相关因素进行单因素分析，将有统计学意义的因素纳入logistic多因素回归分析。
结果
共纳入89例患者，其中男性76例，女性13例，年龄(54.0±11.3)岁。单因素分析显示Child-Pugh分级和肝硬化为肝切除术后肝功能衰竭的相关风险因素。Child-PughA级和B级患者肝切除术后肝功能衰竭发生率分别为25.0%(18/72)、70.6%(12/17)，差异具有统计学意义(P0.05)。肝硬化和无肝硬化患者肝切除术后肝功能衰竭发生率分别为50.0%(20/40)、20.4%(10/49)，差异有统计学意义(P0.05)。多因素logistic回归分析显示Child-Pugh分级(OR＝5.，95%CI：1.～19.)、肝硬化(OR＝3.，95%CI：1.～8.)为肝切除术后肝功能衰竭的独立风险因素。
结论
Child-Pugh分级和肝硬化是原发性肝癌患者肝切除术后肝功能衰竭的独立风险因素。
原发性肝癌是我国第4位常见恶性肿瘤及第2位肿瘤致死病因，对我国人民生命健康构成严重的威胁。迄今为止，肝癌的发生发展机制尚未完全明确，目前认为肝癌的发生是由基因和环境因素共同导致的结果。目前，治疗原发性肝癌首选治疗方法是肝切除术。近年来随着医疗技术、手术技巧的长足进步以及围手术期管理的完善，肝切除术已非常成熟，术后死亡率已大大降低。但肝切除术是一项难度和风险都较高的手术，仍然无法完全避免出现术后并发症，特别是肝切除术后肝功能衰竭(posthepatectomyliverfailure,PHLF)的发生，PHLF仍是肝切除术后死亡的最主要原因。本研究旨在通过回顾性分析原发性肝癌患者的围手术期资料，进行单因素分析及多因素回归分析，探讨围手术期不同指标与PHLF发生的关系，为今后行肝切除术的肝癌患者临床治疗提供参考依据。资料与方法
1．一般资料：
回顾性分析赣医院肝胆外科年1月～年12月行肝切除术的原发性肝癌患者临床资料。纳入标准：(1)首次行开放性肝切除术，既往无肝脏手术史；(2)肝切除术后病理检查证实为原发性肝癌。排除标准：(1)有严重心肺功能不全、出血性疾病等重大基础疾病；(2)术中发现有除肝以外的脏器转移；(3)手术合并胆道重建或其他脏器手术；(4)肝切除术后病理检查证实为非原发性肝癌；(5)临床资料缺失。
2．PHLF诊断标准：
采用年国际肝脏外科学组提出的PHLF诊断标准。以总胆红素(totalbilirubin,TBil)和国际标准化比值(internationalnormalizedratio,INR)作为评估指标，若术后第5天或以后出现高胆红素血症和INR升高即可诊断为PHLF。如术前TBil和INR就升高，则PHLF定义为术后第5天或以后(与术前值比较)TBil和INR升高。PHLF主要根据疾病的严重程度划分为：A级，术后指标达到PHLF的诊断标准，但并不影响既定的临床治疗；B级，术后指标达到PHLF的诊断标准，且影响既定临床治疗，需调整临床治疗，但无需侵入性治疗；C级，术后指标达到PHLF的诊断标准，且影响既定的临床治疗，需采用侵入性治疗。
3．资料收集：
通过查阅电子病历及纸质病历收集患者临床资料，主要包括性别、年龄等基本信息，Child-Pugh评分和分级、终末期肝病模型(modelforend-stageliverdisease,MELD)评分、乙型肝炎表面抗原(HBsAg)、乙型肝炎病毒(HBV)-DNA、肝硬化情况、肿瘤长径等术前指标，术中出血量、术中输血等术中指标及术后病理学结果等术后指标。
4．统计学处理：
采用SPSS16.0统计软件对数据进行统计分析。分类资料以例数及百分数表示，比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。单因素分析有统计意义的指标进行logistic多因素分析，P0.05为差异有统计学意义。
结果
1．一般资料及单因素分析：
共有89例患者纳入本研究，其中男性76例，女性13例，年龄(54.0±11.3)岁。发生PHLF与未发生PHLF患者的性别、年龄、MELD评分、肿瘤长径、出血量等指标差异无统计学意义(P0.05)。单因素分析显示Child-Pugh分级和肝硬化为肝切除术后肝功能衰竭的相关风险因素。Child-PughA级和B级肝切除术后肝功能衰竭发生率分别为25.0%(18/72)、70.6%(12/17)，肝硬化和无肝硬化肝切除术后肝功能衰竭发生率分别为50.0%(20/40)、20.4%(10/49)，差异均有统计学意义(P0.05，表1)。
2．原发性肝癌患者PHLF风险因素的多因素分析：
对Child-Pugh分级、肝硬化指标进行logistic多因素回归分析，结果显示Child-Pugh分级(OR＝5.，95%CI：1.～19.)、肝硬化(OR＝3.，95%CI：1.～8.)为PHLF发生的独立危险因素。
参考文献
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