CHESS月评19年11月middo

各位专家同道好，本期CHESS月评（第二十八期）将分享上月PubMed发表的门静脉高压诊疗领域6篇文献（诊断监测4篇、多学科治疗2篇），其中1篇研究由我国团队完成。

本期CHESS特邀月评专家：南京大医院消化科诸葛宇征教授、浙江大学医院消化科胡伟玲教授、医院肝胆外科王继涛医生。

1.肝静脉压梯度（HVPG）对肝硬化患者行择期非肝脏手术的预后预测价值

ReverterE,CireraI,AlbillosA,etal.Theprognosticroleofhepaticvenouspressuregradientincirrhoticpatientsundergoingelectiveextrahepaticsurgery.JHepatol.

肝硬化患者接受手术具有高围手术期并发症发病率和高死亡率。回顾性报道影响预后因素包括急诊手术、肝功能（MELD/Child-Pugh评分）和门静脉高压（通过间接指标评估）。本项研究评估了肝静脉压力梯度（HVPG）和其他变量在肝硬化患者行择期非肝脏手术的预后作用。

本研究在到年间前瞻性纳入4个中心共计例肝硬化患者（Child-PughA/B/C：59%/37%/4%），均进行了择期非肝脏手术（例腹部手术、9例心血管/胸部手术、10例骨科及其他手术）。术前评估患者的肝脏和全身血流动力学（HVPG、吲哚菁绿清除率、肺动脉导管置入术），收集临床和实验室数据并进行1年随访，观察患者死亡率、移植状况、并发症及术后失代偿发生情况。

本研究入组患者术后90天和1年死亡率分别为8%和17%。与1年死亡率独立相关的因素有ASA分级（美国麻醉医师协会）、高风险手术（定义为开放腹部和心血管/胸部手术）和HVPG。这些因素与90天、天和天的死亡率密切相关（C-statistic0.8）。HVPG16mmHg与高死亡率独立相关，HVPG≥20mmHg可定义极高危死亡风险（44%）亚组。24例患者在术后3个月时持续或首次出现失代偿进展。低体重指数、Child-Pugh分级和高风险手术与死亡或失代偿进展相关。HVPG10mmHg或吲哚菁绿清除率0.63的患者均未发生失代偿。

因此，ASA分级、高风险手术和HVPG是肝硬化患者行择期非肝脏手术1年死亡率的预后因素。HVPG16mmHg，特别是≥20mmHg，与术后高死亡率相关。对于肝硬化患者，HVPG与接受择期非肝脏手术的预后相关。HVPG可以更好地进行肝硬化风险分层并为潜在的干预措施提供依据，以改善手术后结局。

简评丨祁小龙

医院门静脉高压研究所（中心）

本研究是巴塞罗那血流动力学团队多学科协作（MDT）的典型案例，看似简单的队列设计，纳入例样本却花了足足10年时间。仔细分析纳入的非肝脏手术类型发现：54例腹腔镜腹部手术（23个结肠切除术、20例胆囊切除术、6例胃直肠切除术、2例探查性手术、1例脾切除术、1例肾切除术、1例回肠切除术），41例开放腹部手术，26例腹壁手术，9例心血管和胸腔手术，7例骨关节成形术/骨折修复术等。可见，为了说明纳入人群的普适性，巴塞罗那血流动力学团队联合了肝胆外科、胃肠外科、泌尿外科、心胸外科和骨科等，共同策划了这一长达10年的队列研究，这点值得CHESSMDT团队学习。

本前瞻性多中心研究首次通过HVPG测定在手术前评估门静脉高压程度，进一步分析HVPG对于肝硬化患者接受择期非肝脏手术的预后预测价值。既往已有研究证实HVPG对于肝癌切除术及肝移植患者的预后预测作用，但在非肝脏手术领域缺乏证据。本研究通过前瞻性的高质量队列，以术后90天和1年的死亡率为主要终点，以住院期间手术后并发症的发生及术后3个月时持续或首次出现失代偿事件为次要终点，证明了HVPG的预后指导价值。值得

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