水肿常见病因和临床特点
一、全身性水肿
液体在机体组织间隙呈弥漫性分布，称全身性水肿。特征：好发于皮下组织较疏松处和身体最低部位。短时间内液体潴留使体重增加超过10%以上，指压凹陷明显，称显性水肿；体重增加在10%以下，早期水肿多不明显，称隐性水肿。
1.心源性水肿：主要见于右心功能衰竭，也见于渗出性或缩窄性心包炎等。水肿严重者甚至出现胸腔积液、腹水或心包积液。
2.肾源性水肿：主要见于各类肾脏疾病。肾病综合征病人则可有“三高一低”表现（高度水肿、大量蛋白尿、高脂血症、低蛋白血症）。
3.肝源性水肿见于肝硬化失代偿期。主要为腹水，可出现下肢或全身性水肿。其水肿发展慢，先出现于足、踝部，呈上行性而至全身，头面部及上肢常无水肿。
心源性水肿与肾源性水肿特征鉴别
鉴别要点肾源性水肿心源性水肿开始部位眼睑、颜面开始、后延及全身下肢足部开始，后向上延及全身发生快慢迅速，开始即有全身性水肿发展较缓慢，水肿逐步形成性质软而移动性大比较坚实，移动性较小伴随表现伴有其他肾脏病症：如高血压、蛋白尿、血尿、管型尿、眼底改变等伴有心衰体征：如心脏增大、心脏杂音、肝肿大、颈静脉怒张、肝颈回流征阳性、静脉压升高等二、局限性水肿
液体局限性积聚于身体局部组织间隙，称为局限性水肿。常见原因为局部静脉回流受阻，或由于局部淋巴回流受阻、毛细血管通透性增加等。如局部炎症、上腔或下腔静脉阻塞综合征、肢体静脉血栓形成或栓塞性静脉炎、象皮腿、血管过敏反应等。
水肿诊断思路
一、病史采集
1.现病史
①针对水肿本身问诊：
○发病诱因。有无激烈运动、劳累、精神紧张、感染；
○水肿特点。水肿发生的缓急、程度，水肿开始的部位，与体位的关系，是否为凹陷性及对称性，有无颜面水肿，加重或缓解因素。
②相关的鉴别问诊：
○伴肝大者为心源性、肝源性，而同时有颈静脉怒张者则为心源性；
○伴重度蛋白尿，则常为肾源性，而轻度蛋白尿也可见于心源性；
○伴呼吸困难与发绀者常提示由于心脏病、上腔静脉阻塞综合征等所致；
○水肿与月经周期有明显关系者可见于经前期紧张综合征；
○水肿伴消瘦、体重减轻者，可见于营养不良；
○水肿伴心跳缓慢、血压偏低者，可见于甲状腺功能减退症。
③诊疗经过问诊：
○医院就诊和检查，如是否检查过血常规、尿常规、肝肾功能、胸部X线片、心电图、超声心动图、胸腹部CT、b超等，检查结果如何；
○治疗和用药情况，如是否用过利尿剂，疗效如何。
④患病以来的一般情况问诊：包括饮食、睡眠、大便和体重变化情况等。
2.其他相关病史问诊
①既往有无高血压、心脏病、糖尿病、慢性肾病、肝病病史，有无肺部疾病、甲状腺疾病、肿瘤、营养不良性疾病。
② 有无烟酒嗜好，有无药物过敏史，有无外伤和手术史。
③ 配偶健康状况，女性月经与婚育史。
④有无心脏病家族史。
二、体格检查
1.皮肤水肿是分布于全身或限于局部：全身性水肿常见于低蛋白血症或心、肾、肝脏的严重病变或功能不全及内分泌紊乱等；局限性水肿见于局部静脉或淋巴回流受阻、炎症或变态反应等；凹陷性水肿提示程度比较严重，非凹陷性提示严重水肿或系淋巴系梗阻性水肿及甲状腺功能低下所致黏液性水肿；水肿局部有压痛和红肿者，常属炎症性。
2.颈静脉怒张：见于右心衰竭、上腔静脉受压（如纵隔肿瘤、动脉瘤、血栓）等。
3.心脏有病理性杂音、心脏扩大、心律不齐等、应除外心源性水肿。
4.肺部啰音：应除外肺淤血及心源性水肿。
5.肝脾肿大、腹壁静脉曲张、蜘蛛痣和肝掌者应考虑肝硬化。
6.下肢水肿：双侧对称性水肿者，多见于心、肝、肾疾病或低蛋白血症，也可为大量腹水、巨大卵巢囊肿及妊娠子宫等压迫静脉所致；单侧下肢水肿者，应除外静脉血栓、淋巴回流受阻、静脉曲张或感染等。
三、辅助检查
①必须要做的检查：血、尿常规及肝、肾功能测定。
②可选择做检查：24小时尿蛋白定量、血/尿渗透浓度测定、心电图、超声心动图、胸部X线片及胸腹部CT、B超等。
水肿的处理与转诊
一、处理原则
1.治疗：原发病如心脏病、肾脏病、肝硬化、营养不良、甲状腺功能低下等。
2.对症处理：主要是利尿。利尿剂可依据血清电解质情况选用：保钾利尿剂如螺内酯（安体舒通）、氛苯蝶啶；排钾利尿剂，如氢氯噻嗪、呋塞米（速尿）等。
3.低白蛋白血症者可输注白蛋白。
4.严重水肿利尿效果不佳或不宜使用利尿剂者，可行血液透析治疗（医院治疗）。
二、转诊指征
1.水肿进展迅速，伴生命体征不稳定者。
2.不明原因水肿者。
3.病因明确但水肿进行性加重者。
4.经治疗后水肿症状无明显好转者。
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