第三章消化系统第13节肝硬化病人的护理
13肝硬化病人的护理
（一）概述
肝脏的基本功能单位为肝小叶；当肝脏发生病变的时候肝脏会纤维化，在病变过程中不给予足够的干预则会发展成为肝硬化；肝硬化的病变表现为正常肝小叶被破坏，假小叶和再生结节形成。
肝炎三部曲：
（图片来源于网络）
（二）病因
①我国：主要病因为病毒性肝炎，尤其是乙型肝炎；
②外国：主要病因为慢性酒精中毒；
（三）临床表现
代偿期：无特异症状，常以疲乏无力、食欲减退为主要表现；
失代偿期：主要表现为肝功能减退以及门静脉高压；
①肝功能减退：
a.消化道症状：食欲不振（最常见）
b.肝细胞变性坏死：黄疸
c.凝血因子合成功能降低：出血倾向和贫血
d.雌激素灭活障碍（雌激素过多）：蜘蛛痣（分布在躯干最多见主要分布在面颈部、上胸、肩背等上腔静脉流经区域，）、肝掌（手掌大小鱼际和指端腹侧部皮肤发红发紫）
（图片来源于网络）
②门静脉高压：脾大、腹水、侧支循环建立。
a.脾大：脾脏通往门静脉的通路受阻，出现脾脏淤血，晚期出现脾功能亢进，脾功能亢进会导致脾脏消化自身的白细胞、红细胞。血小板从而出现白细胞和血小板数量减少。
b.腹水：是门静脉高压的最显著的表现，由于水钠潴留导致腹水增加，与低蛋白血症、肝淋巴生成过多，继发性醛固酮增多有关。
c.侧支循环建立：由于血液通往肝脏的通路受阻，导致门静脉与腔静脉之间有许多的侧支循环建立
1.食管-胃底静脉曲张（最常见）：门静脉压力明显增高或进食粗糙、坚硬的食物或机械性损伤会导致食管-胃底静脉曲张破裂，从而导致上消化道出血和黑便，严重者会出现休克症状。
2.腹壁和脐周静脉曲张：以脐为中心向上及下腹延伸，脐周静脉明显曲张的患者腹部外观如水母头状。
3.痔静脉扩张：可扩张成痔核，破裂时引起便血。
（图片来源于网络）
（四）并发症
①上消化道出血（最常见）：由于事关-胃底静脉曲张破裂所致，常引起出血性休克和肝性脑病。
②肝性脑病（最严重）：也是肝硬化患者最常见的死亡原因。
③感染：常易并发革兰氏阴性菌感染,形成自发性细菌性腹膜炎,以腹水迅速增加、具有顽固性及对利尿剂无反应为特点。
④肝肾综合征：肝肾综合征表现为少尿或无尿、氮质血症、稀释性低钠血症和低尿钠,为肾的功能性改变。
⑤电解质和酸碱平衡紊乱：电解质和酸碱平衡紊乱常表现为低钠血症、低钾低氯血症与代谢性碱中毒。
⑥肝肺综合征：为严重肝病、肺血管扩张、低氧血症三联征。
⑦肝癌：肝硬化患者若在短期内岀现肝增大,且表面有肿块,持续肝区疼痛或腹水呈血性,应考虑并发原发性肝癌的可能,应进一步检查
（五）辅助检查
①胃镜检查：是诊断门脉高压的可靠指标，可直接确定食管及胃底有无静脉曲张。
②x线钡餐造影：食管及为底静脉虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损及纵行黏膜皱襞增宽为直接征象。
③肝脏穿刺：活检肝脏空刺活检为肝硬化诊断金标准,见假小叶形成可确诊。
4.肝功能检查
①谷丙转氨酶(ALT)和谷草转氨酶(AST)升高。
②血总胆红素(TBIL)和结合胆红素(DBIL)升高,若持续性升高提示预后不良。
③血清白蛋白下降/球蛋白升高,A/G倒置,是对肝硬化肝功能判断最有意义的检测项目。
④血常规脾功能亢进时可有全血细胞减少。
（六）治疗要点
①药物治疗
药物种类不宜过多,适当选用保肝药物,如葡醛内酯、维生素及助消化药物。
②腹水的治疗
1.限制钠、水的摄入限制盐在1g~2g/d,进水量限制在mL/d左右。
2.应用利尿剂是目前临床应用最广泛的治疗腹水的方法。常用的保钾利尿药有螺内酯和氨苯蝶啶,排钾利尿药有呋塞米和氢氯噻嗪。常用螺内酯最大剂量mg/d。
注：使用呋塞米注意低钾血症，使用保钾利尿剂需注意高钾血症。
3.放腹水、输注白蛋白一般每放mL腹水,输注白蛋白8-10g。
4.提高血浆胶体渗透压定期输注血浆、新鲜血或白蛋白。
（六）护理措施
①休息：
代偿期患者一般可参加轻体力活动，失代偿期患者,应卧床体息,增加肝血流量,有利于肝细胞修复。
②饮食护理
给予高热量、高蛋白质、高维生素、易消化饮食。肝功能显著损害或有肝性脑病先兆(血氨升高)时,应限制或禁食蛋白质，尤其是限制动物蛋白的摄入（以防肝性脑病）。禁酒及避免进食粗糙、坚硬的食物（以防食管胃底静脉曲张破裂），禁用损害肝脏的药物。
③病情观察
观察腹水和下肢水肿的消长,准确记录出入量,测量腹围、体重。监测血清电解质和酸碱度的变化。注意有无呕血及黑粪,有无精神、行为异常等。
④皮肤护理
因为患者肝功能减退，血清胆红素增高会引起皮肤瘙痒。每日可用温水擦浴,保持皮肤清洁,避免用力搓擦。长期卧床患者应定时更换体位,以防发生压疮。皮肤痛痒者给予止痒处理,者勿用手抓挠,以免皮肤破损。
⑤用药护理
使用利尿药速度不宜过快,以每天体重减轻不超过0.5kg(无水肿者)或1kg(有下肢水肿者)为宜,避免诱发肝性脑病、肝肾综合征。如出现软弱无力、心悸等症状,提示低钾、低钠血应及时就医。
⑥大量腹水患者的护理
大量腹水患者取半卧位,以减轻呼吸困难;少量腹水患者取平卧位,以增加肝、肾血流量。
腹腔穿刺放腹水,术前说明注意事项、测量腹围、体重、生命体征,术前排空膀胱以免误伤，术中及术后监测生命体征,观察有无不适反应;术毕用无菌敷料覆盖穿刺部位,如有溢液可用吸收性明胶海绵处置;术毕束紧腹带,以免腹内压骤然下降引起休克;记录抽出腹水的量、性质和颜色，标本及时送检。
END
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