编者按：从丙型肝炎病毒（HCV）的发现到治愈，基因型检测技术在其中发挥了重要作用。随着直接抗病毒药物（DAA）在我国的深入推广和应用，基因型检测对于丙型肝炎临床诊疗具体有怎样的意义呢？本期“大咖访谈录”特邀中华医学会感染病学分会副主任委员、医院感染性疾病中心主任唐红教授结合临床实际做相关分享。
问
能否请您谈谈基因型检测对于我国丙型肝炎临床实际治疗的意义？
唐红教授：HCV有不同的基因型，无论是以前用干扰素加利巴韦林治疗，还是现在用DAA进行抗病毒治疗，HCV基因型检测均对临床具有非常重要的指导意义。
我们国家以HCV基因1b型为主，但不同地区的基因型分布存在显著差异。例如四川是基因1b型占多数，但相邻的重庆却是基因3型占比更大。就四川而言，凉山等部分地区因以静脉注射吸毒为主要传播途径，而使基因3型和6型占比较大。
为什么我们建议在治疗之前进行基因型的检测呢？主要原因是基因型检测结果直接影响我们的药物方案选择：
第一，进入DAA时代以后，抗HCV治疗药物主要有两类：一类是基因特异型，只对某些基因型的感染者有效；另一类是泛基因型，对多种基因型的感染者均有效。但即使是泛基因型药物，对于某些基因型，例如基因3型患者，如果合并肝硬化，则治疗需要增加利巴韦林。所以，基因型的检测对我们临床治疗方案的选择非常重要，能够确保合适方案达到最好疗效。
第二，国际指南和我国丙型肝炎防治指南均建议在具备检测条件的情况下先检测基因型，后开始抗病毒治疗，这样方能有的放矢，选择一个最适合患者的方案。
第三，我们国家的医疗保险按照基因型来进行丙型肝炎抗病毒药物治疗报销。目前有四个DAA方案被纳入医保目录，针对基因1b型，可报销的是艾尔巴韦/格拉瑞韦和来迪派韦/索磷布韦；非基因1b型，可报销的是索磷布韦/维帕他韦和可洛派韦+索磷布韦。考虑到医保政策，我们在治疗前也是应该做基因型检测，如此能够使患者得到相应的治疗报销。
第四，不同方案的治疗费用差异较大，包括医保用药。基因特异性方案在我国的可负担性优于泛基因型，例如用于基因1b型的艾尔巴韦/格拉瑞韦和来迪派韦/索磷布韦在不报销的情况下费用约为泛基因型索磷布韦/维帕他韦的1/2，医保报销后费用会更少。所以，如果是基因1b型感染者且病人情况适合选择，选艾尔巴韦/格拉瑞韦或来迪派韦/索磷布韦等DAA更为合适，不仅减轻患者的经济负担，而且也减轻我国医保负担。
总体而言，建议先做基因型检测，然后再根据基因型检测结果选择医保用药（图1）。如此更有利于患者达到最佳治疗效果，同时也更有利于减轻患者经济负担。当然，对于确实不具备基因型检测条件的国家或地区，应另当别论。但是我们国家多数地区具备基因型检测能力。所以，基因型检测对我国丙型肝炎患者而言是重要且必要的。
图1.根据基因型检测结果选择医保用药
问
DAA治疗前除检测HCV基因型外，还需要进行哪些方面的评估？
唐红教授：丙型肝炎患者在治疗之前，除需要进行基因型检测外，还需要评估其肝脏功能和肾脏功能情况，同时需要考虑合并用药情况、了解既往用药史。
慢性HCV感染以后，部分患者后期会出现肝硬化，甚至失代偿性肝硬化。如果出现了失代偿性肝硬化，我们不建议用含蛋白酶抑制剂的药物艾尔巴韦/格拉瑞韦，可以选用其他三种药物。但代偿期肝硬化或者无肝硬化的基因1b型患者，可以选择医保用药艾尔巴韦/格拉瑞韦。
除肝脏功能外，肾脏功能也需要重点考量。如果患者出现了肾脏功能异常，或者为慢性肾功能衰竭，特别是肾小球滤过率非常低，则建议最好使用艾尔巴韦/格拉瑞韦这类对肾脏功能影响小的药物来进行治疗，确保治疗安全性。
同时，还要注意药物相互作用（DDI），因为我们很多患者年龄较大，可能合并高血压、糖尿病等基础疾病，长期应用降压药、降血脂药、胃肠病药物等，这时建议由专科医生来进行评估，检索这些药物与DAA联用是否有DDI风险。
此外，在整个治疗过程中，也需要注意监测患者的肝功能和肾功能的变化。在治疗获得临床治愈以后，即达到持续病毒学应答（SVR）后，部分患者还需接受定期监测，例如肝硬化患者需要监测肝癌发生，这点需要我们在临床实践中加以注意。
结语：总之，HCV基因型检测对我国临床诊疗具有非常重要的指导意义，根据基因型检测结果选择医保用药方案是我国当前丙型肝炎治疗的主要模式。在基因型检测指导下，根据患者肝肾功能等情况以及医保报销原则，选择匹配方案能够确保患者使用合适方案以达到最佳疗效。
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（来源：《国际肝病》编辑部）
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