因为这几年门脉高压患者TIPSS治疗的大热，所以国内的同道对门脉高压介入治疗感兴趣者颇多，也非常想知道国际上门脉高压介入的规范和进展，带着大家的期望，我在CIRSE期间，几乎没有缺席任何一个关于门脉高压介入的主题，下面将我的见闻分期总结如下，因本人外语和专业水平有限，不对之处，请各位专家及同道批评指正。
欧洲TIPSS操作的总体概况
平均的穿刺次数为1.8次。
从开始操作到第一次门脉造影的平均时间为44.6分钟（28-77min），这个时间略长于国内一般经验丰富的中心，医院学习的相关文章中会提到原因，医院非常注重于教学和年轻医生培养，大多数的操作是由经验欠缺的年轻医生完成，还有一个可能原因是我看到在欧洲的TIPSS都是全麻下操作，麻醉会占用较长时间。
约66%的病例从肝右静脉(RHV)穿刺门脉右支(RPV)，有33%的病例从肝中静脉（MHV）穿刺门静脉左支（LPV）。医院的专家讲，可能90%以上都是RHV-RPV的途径。这和国内有些不同，国内多数是MHV-LPV途径，医院的专家讨论过，他们已经注意到中国的经验，但因为传统的问题，他们还是坚持RHV-RPV的途径。
有50%的BRTO结合了BATO途径，这部分病人考虑到病人的意愿和禁忌症情况，没有放TIPS支架。实际上，BRTO在欧洲开展的也并不普遍。
门脉高压大出血介入技术的选择原则
GV（胃静脉曲张）+EV（食道静脉曲张）或腹水且无肝性脑病：TIPS+/-胃静脉硬化（BRTO/顺行栓塞）
GV（胃静脉曲张）不伴有EV（食道静脉曲张）或腹水，但有肝性脑病：BRTO
GV（胃静脉曲张）+EV（食道静脉曲张）或腹水且有肝性脑病：TIPS？？、NBCA、套扎及药物治疗
GV（胃静脉曲张）无EV（食道静脉曲张）或腹水且无肝性脑病：BRTO和密切随访未来门脉高压改变情况
门脉高压急性大出血的治疗选择
内镜和药物联合治疗依然是一线治疗方案
需要立即实施的措施：
收住ICU，输血（标准8g/dl）
抗生素（C3G）
持续5天使用血管活性药物
12小时内行内镜治疗，套扎或者组织胶注射
在TIPS前行三腔二囊管压迫，避免再次大出血
TIPS必须考虑的情况：
在急救中任何时期：再次大出血考虑挽救性TIPSS
早期TIPS（72小时，最好在24小时内），如果患者存在高度的保守治疗失败的可能（ChildC14分，或者ChildB合并活动性出血）（EV，GOV1或GOV2）
EV：食道静脉曲张
胃静脉曲张的分型
关于EarlyTIPSS
关于EarlyTIPSS（早期TIPSS）的话题始于西班牙Garci?a-Paga?n教授为首的earlyTIPSS研究小组于年在新英格兰医学杂志（NEJMIF=53.）发表的一篇RCT研究。
该研究将肝硬化消化道大出血的病人随机分配进行内镜+药物的标准治疗和earlyTIPSS（发现出血的72小时内，最好是24小时内）治疗进行随访观察。
结果显示：
再次出血的预防：EarlyTIPSS组明显优于内镜+药物的标准治疗组（97%vs.50%，P=0.）
生存率：术后6周，earlyTIPSS组生存率明显优于内镜+药物的标准治疗组（97%vs.67%，P=0.）；术后1年，earlyTIPSS组生存率明显优于内镜+药物的标准治疗组（86%vs.61%，P=0.）。
并发症：
肝性脑病：这是大多数内科医生和患者最关心的TIPSS术后并发症，在术后1年内，EarlyTIPSS组肝性脑病的发生率低于内镜+药物的标准治疗（28%vs.40%，P=0.13），但没有统计学差异。
腹水：在术后1年内，EarlyTIPSS组腹水的发生率低于内镜+药物的标准治疗（13%vs.33%，P=0.11），但没有统计学差异。
其他并发症均没有统计学差异。
结论：
EarlyTIPSS能够控制Child-PughB期和C期（≤13）患者的再次出血和死亡。
EarlyTIPSS并没有增加术后肝性脑病的风险。
因为这篇重磅的文章，EarlyTIPSS被最新的Baveno指南引用，指出，对于肝硬化上消化道出血患者必须要考虑EarlyTIPSS治疗。
这些年对于EarlyTIPSS的其他相关研究如何呢？
来自美国的几位作者总结了多篇关于EarlyTIPSS与内镜+药物标准治疗对比的RCT研究，进行了meta分析，
结果显示：
早期TIPS明显降低了1年死亡率（RR，0.68;95％CI，0.49-0.96;P=0.03）。
早期TIPS明显降低了1年静脉曲张再出血发生率（RR，0.28;95％CI，0.20-0.40;P0.）。
术后1年时肝性脑病的发生率无差异（RR，1.36;95％CI，0.72-2.56;P=0.34）。
年发表在“Hepatology”的荷兰学者的文章有基本类似的观点，他们比较了TIPSS和内镜+药物治疗对消化道再次出血的预防和控制作用。
结果如下：
覆膜支架TIPSS相对于内镜+药物治疗明显降低了再出血发生率（0%：29%，P=0.）
TIPSS没有改善生存
TIPSS术后短期内肝性脑病有所增加
几乎同时期发表在“Gastroenterology()”的一篇德国的多中心随机对照研究比较了8mm小直径覆膜支架TIPSS和以HPVG测压滴定的严格药物治疗对再出血的预防。
根据HVPG药物治疗前后比较，达标者（药物治疗前后HPVG相比降低20%以上，或者低于12mmHg）继续药物治疗，不达标者药物+内镜套扎，随访2年结果显示：
TIPSS对再出血的预防明显优于药物治疗（7%：26%，P=0.）
TIPSS没有改善生存和生活质量
上图为两组随访期内死亡原因的比较，虽然两组的死亡率比较接近，但TIPSS组有大量患者（7/27,26%）死于与肝硬化及消化道出血无关的原因，TIPSS是否能够改善生存仍存争论
TIPSS的并发症略有增加
出血后延迟3周以上再做TIPSS则预防再出血的优势会降低
BavenoVI指南：何时必须考虑Viatorr覆膜支架TIPSS治疗出血
急性期
?挽救性TIPSS：如果三腔管置入后仍有严重的难治性出血
?早期TIPSS（72小时内，最好24h）：对于ChildC14分，或ChildB伴有活动性出血患者
二级预防：
?常用的经典预防方法失效
?出血原因为IGV1型或者GOV2型静脉曲张出血
仍有争议：
?覆膜支架TIPS作为静脉曲张出血的首选治疗方式，还是仅仅作为二级预防？
（未完待续）
靳勇国务院政府特殊津贴专家、医院介入科主任、主任医师、医学博士、硕士生导师、中国抗癌协会肿瘤介入治疗委员会青年委员、中国协会肺癌微创综合治疗委员会常委、科技部创新产业联盟肺癌消融委员会副主任委员、江苏省抗癌协会肿瘤介入治疗委员会常委、江苏省妇幼学会妇产介入委员会副主任委员、苏州市介入学会副主任委员。曾荣获苏州大学优秀共产党员、苏州市卫生系统优秀共产党员及青年文明标兵、苏州市医德医风标兵、苏大附二院“十佳”医生等称号。
专业特长：
1.肝硬化消化道大出血、顽固性腹水、门静脉血栓的介入治疗
2.肝癌、肺癌、肝血管瘤等良恶性实体肿瘤的介入微创治疗
3.食道、胃肠道、呼吸道狭窄及胆道梗阻的介入微创支架治疗
4.出血及血栓栓塞性疾病的介入微创治疗
5.子宫腺肌症及子宫肌瘤的介入治疗
6.痔疮的介入微创治疗
门诊时间：周二上午周四上午
读书、健康、微创介入治疗
请
推荐文章
热点文章
