1.二甲双胍的禁忌证（内容依据《二甲双胍临床应用专家共识（２０１６年版）》以及药物说明书）
（1）中度（3b级）和严重肾衰竭或肾功能不全［Cr45ml/min或eGFR45ml/（min·1.73m2）］；
（2）可造成组织缺氧的疾病（尤其是急性疾病或慢性疾病的恶化），如失代偿性心力衰竭、呼吸衰竭、近期发作的心肌梗死、休克；
（3）严重感染和外伤、外科大手术、临床有低血压等；
（4）已知对盐酸二甲双胍过敏者；
（5）急性或慢性代谢性酸中毒，包括有或无昏迷的DKA（DKA需要用胰岛素治疗）；
（6）酗酒者；
（7）接受血管内注射碘化造影剂者，可以暂时停用本品；
（8）维生素B12、叶酸缺乏未纠正者。
2.二甲双胍的常见不良反应
常见不良反应包括腹泻、恶心、呕吐、胃胀、乏力、消化不良、腹部不适及头痛。这些不良反应的发生往往见于药物治疗的早期，大多数患者可耐受。随着治疗时间的延长，上述不良反应可基本消失。小剂量开始，逐渐增加剂量是减少治疗初期不良反应发生的有效方法。
3.二甲双胍的胃肠道反应与剂量的相关性，以及处理措施
二甲双胍引起的胃肠道反应多出现在治疗的早期（绝大多数发生于前10周），多数患者随着治疗时间的延长，可逐渐耐受或症状消失。一项多中心、双盲、安慰剂对照研究显示，二甲双胍（mg/d）起始治疗，其胃肠道反应发生率为24%，增至mg/d时胃肠道反应发生率与mg/d比较，差异无统计学意义（Ⅰ级）。国内报道二甲双胍的胃肠道反应发生率为15%，且二甲双胍的胃肠道反应与患者的体重、二甲双胍剂量没有明显的相关性。如果增加二甲双胍剂量后发生严重胃肠道反应，可以降至之前较低的剂量，耐受后可再尝试增大剂量。缓释制剂也可以减少患者的胃肠道症状。
4.二甲双胍对维生素B12的吸收是否有影响
已有多项交叉横断面试验及随机对照研究显示，长期服用二甲双胍可引起维生素B12水平的下降。其机制可能是：
（1）小肠蠕动的改变刺激肠道细菌过度生长，竞争性抑制维生素B12的吸收；
（2）维生素B12内因子水平的变化及钴胺素内吞受体的相互作用；
（3）二甲双胍可以抑制回肠末端维生素B12内因子复合物钙依赖性吸收（这种抑制作用可以通过补充钙剂逆转）。
一项研究结果显示，虽然二甲双胍可导致血清维生素B12水平降低，但可改善细胞内维生素B12代谢。二甲双胍治疗引起巨幼红细胞性贫血罕见，如发生应排除维生素B12缺乏。建议长期使用二甲双胍治疗的患者应适当补充维生素B12。不建议服用二甲双胍的患者常规监测维生素B12的水平。
5.二甲双胍是否损伤肝肾
二甲双胍主要以原形由肾脏从尿中排出，清除迅速，12～24h大约可清除90%。二甲双胍肾清除率约为肌酐清除率的3.5倍，且经肾小管排泄是二甲双胍清除的主要途径。因此，二甲双胍本身对肾脏没有损害。有研究提示，二甲双胍可能具有肾脏保护作用。二甲双胍通过胃肠道吸收进行血液循环，几乎不与血浆白蛋白结合，不经过肝脏代谢，不竞争肝脏P酶，在体内也不降解，而是直接作用于肝脏和肌肉，减少肝糖异生，增加肌肉葡萄糖酵解。因此，二甲双胍无肝毒性，肝功能正常者，接受推荐剂量范围内用药，不会造成肝损害。但肝功能受损者使用二甲双胍时应谨慎，因为肝功能受损会明显限制其对乳酸盐的清除能力。
6.二甲双胍与乳酸酸中毒
目前，尚无确切的证据支持二甲双胍的使用与乳酸酸中毒有关，肝、肾功能正常者长期应用并不增加乳酸酸中毒风险。COSMIC研究是一项随机、开放标签、活性对照、平行分组研究，结果显示，使用二甲双胍的乳酸酸中毒发生率与其他降糖治疗比较，差异无统计学意义（Ⅰ级）。荟萃分析显示，在肾功能正常的患者中使用二甲双胍不增加乳酸酸中毒风险，且二甲双胍发生乳酸酸中毒的概率并不比其他口服降糖药物高。因为二甲双胍直接以原形经肾脏排泄，所以有肾功能损害时易发生二甲双胍与乳酸在体内蓄积，有可能会增加乳酸酸中毒风险。建议肾功能受损［eGFR45ml/（min·1.73m2）］和低氧血症患者应避免使用二甲双胍。
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