导言
对于HBV感染所引起的慢性乙型肝炎，积极的抗病毒治疗能够明显延缓肝脏疾病进程，减少肝硬化、失代偿肝硬化等终末期肝病和肝癌的发生，但现有药物很难使患者获得临床治愈。新的血清学指标将有利于临床进一步优化抗病毒治疗方案和慢性乙肝病人的管理。目前已有大量研究表明，血清HBVRNA可用于评价慢性乙型肝炎（CHB）患者抗病毒疗效和停药复发风险，本文总结了血清HBVRNA在HBV感染者血清中的存在形式和来源、与其他血清病毒学指标的相关性、影响其水平的因素、及其与肝组织cccDNA的关系。
01
血清HBVRNA的存在形式和来源
血清中的HBVRNA为未经或部分逆转录的前基因组RNA（pgRNA），来自于感染肝细胞内共价闭合环状DNA（cccDNA）的转录。血清HBVRNA由于有病毒核衣壳的包裹，从而能够相对稳定地存在于血液中。长期的核苷（酸）类药物（NAs）治疗可使肝细胞内的cccDNA因无法补充而耗竭，细胞内外的HBVRNA水平也会随之下降。NAs治疗也可导致细胞内外出现大量pgRNA3′末端截短体，可致使血清中的HBVRNA病毒样颗粒复制缺陷，使其缺乏感染能力（详见1月30日温故知新04）。
02
影响血清HBVRNA水平的因素
一般而言，CHB患者血清中的HBVRNA低于HBVDNA水平。多项研究证实，处于不同自然史阶段的CHB患者血清HBVRNA水平是存在明显差异的，其水平从高到低的顺序为：免疫耐受期免疫清除期再活动期低病毒复制期。同时拥有不同HBV基因型的CHB患者血清HBVRNA水平也存在差异。其中，HBeAg阳性患者血清HBVRNA平均水平显著高于HBeAg阴性患者。此外，研究还发现低水平的HBVRNA与HBV基因组的存在与基本核心启动子突变或者前Ｃ区联合突变有关。由此可见，血清HBVRNA的水平在不同疾病进展阶段的CHB患者中存在差异，在应用血清HBVRNA这一指标时应考虑以上影响因素，并与其他病毒学指标和生化指标联合应用，以准确判断病毒的复制情况和疾病进展。
03
血清HBVRNA与其他的病毒血清学指标的相关性
有研究表明，未经治疗的慢性HBV感染者，血清HBVRNA水平分别与血清HBVDNA和HBsAg呈正相关，且HBeAg阳性CHB患者血清HBVRNA与其他的病毒血清学指标的相关性优于HBeAg阴性患者。而当患者在接受NAs治疗后，其血清HBVDNA与HBVRNA的相关性往往会消失。并且，对于长期接受NAs治疗HBsAg处于较低水平的CHB患者，血清HBVRNA水平与HBsAg定量相关性也逐渐消失，但血清HBVRNA与核心抗原相关抗原始终保持着较好的相关性。此外，接受PEG-IFN治疗的CHB患者中血清HBVRNA与HBVDNA在治疗过程中始终具有良好的相关性。
04
血清HBVRNA可反映肝组织内cccDNA的活性或状态
HBVcccDNA的持续存在是导致HBV感染慢性化、CHB久治不愈和停药后容易复发的主要原因。因此，肝组织内cccDNA清除是判定HBV感染彻底治愈的一项重要指标。然而，临床上以cccDNA检测为目的的肝穿刺活组织检查难以普遍开展。因此，在无法直接精确检测肝组织内cccDNA及其活性的情况下，探索能够反映肝组织内cccDNA活性的替代血清学指标具有十分重要的意义
早前有利用HBV感染的人肝嵌合小鼠进行的研究发现，血清HBVRNA水平与肝组织内cccDNA的水平呈正相关。与人源化小鼠模型中两者间的强相关性不同，在HBeAg阳性HBV感染者中，血清HBVRNA和肝内cccDNA的相关性相对较弱，这种差异可能与病毒在宿主免疫压力下变异的积累和宿主遗传背景的多样性有关。此外，我课题组的前期研究还发现，反映HBVDNA聚合酶（p蛋白）逆转录活性的血清HBVRNA／HBVDNA比值在不同自然史的慢性HBV感染者中存在显著差异，据此推断，HBVDNA和HBVRNA的总体水平更能准确反映肝组织内cccDNA的水平及其转录活性（详见2月2日温故知新07）。由于NAs不直接影响HBVRNA的生成，并且3.5kb的pgRNA仅能来自于cccDNA的转录，所以血清HBVRNA可作为反映肝组织内cccDNA活性或状态的替代血清学指标。
对于血清HBVRNA检测结果的解释，我们的理解是：如果血清HBVRNA阳性则反映肝组织内存在cccDNA，并处于转录活跃状态；如果血清HBVRNA持续检测不到则反映肝组织内cccDNA消失，或者尽管其肝组织内cccDNA存在，但处于转录沉默状态。
05
血清HBVRNA可用于评价抗病毒药物的疗效
目前已有多项研究证实血清HBVRNA可用于评价NAs抗病毒治疗的疗效，且与血清HBVDNA、HBsAg、ALT相比，血清HBVRNA水平的下降幅度是预测HBeAg血清学转换的最佳血清学标志物。
同时，研究发现获得病毒学应答的CHB患者在恩替卡韦治疗期间血清HBVRNA水平的下降幅度显著高于未获得病毒学应答的患者。此外，监测血清HBVRNA水平还可预测经拉米夫定治疗的CHB患者出现病毒耐药突变的风险。还有研究结果提示，在CHB患者经NAs治疗至HBVDNA低于检测下限后，检测血清HBVRNA水平可预测患者的肝组织学改善。
监测血清HBVRNA水平还可预测CHB患者PEG-IFN治疗的疗效。有研究发现NAs联合PEG-IFN治疗的CHB患者，其血清HBVRNA水平的下降幅度显著高于NAs单药治疗的患者，并且在HBeAg阴性CHB患者中基线时较低的血清HBVRNA水平与病毒学应答独立相关。也有研究发现，CHB患者在接受PEG-IFN治疗过程中血清HBVRNA水平的动态变化可预测病毒学应答的发生情况，对于预期应答不佳的患者应尽早更换抗病毒方案，使患者获得最佳的治疗效果。
血清HBVRNA在目前的新药研发过程中已经成为评价药物抗病毒疗效的一个重要血清学指标，并已写入美国食品药品管理局关于抗HBV新药申报的指导意见中。
06
血清HBVRNA可预测NAs治疗停药后发生病毒学反弹的风险
由于NAs对cccDNA并无直接作用，停药后易出现病毒学反弹甚至疾病复发。有研究者通过小样本的回顾性临床研究发现停药点血清HBVRNA未检出的患者发生病毒学反弹的风险明显下降。此外，该研究还表明，监测血清HBVRNA水平也可预测经抗病毒治疗后实现HBsAg消失暨“临床治愈”的CHB患者出现病毒反弹的风险。医院在较大样本量的临床随访队列的研究结果有力地支持了这一观点。
07
基于血清HBVRNA检测的CHB临床治愈精准路径
为了更加准确的评估抗病毒效果，笔者建议对病毒学应答的检测应该纳入血清HBVRNA的检测，并应将完全病毒学应答重新定义为血清HBVDNA和HBVRNA均持续消失。此外，笔者团队以HBVRNA检测为基础修订了“部分治愈”和“准临床治愈”的概念；其中修订的“部分治愈”指的是CHB患者经抗病毒治疗后ALT恢复正常，血清HBVDNA和HBVRNA持续低于检测下限，而此时的血清HBsAg水平仍较高；“准临床治愈”指的是在“部分治愈”的基础上肝组织内cccDNA已清除或处于持续的表达静默状态，但由于整合的病毒DNA片段可以持续低水平表达HBsAg，患者血清HBsAg仍可有低值阳性。以此为基础，我们建议，对未达到“准临床治愈”的CHB患者继续进行NAs治疗或联合PEG-IFN治疗，达到“准临床治愈”后则可以考虑换用PEG-IFN进行序贯治疗，以期能够使更多的CHB患者实现临床治愈。
总结
目前，血清HBVRNA已经作为新指标写入了包括我国《慢性乙肝防治指南》在内的多个指南和专家共识。本文从血清HBVRNA的来源、性质、及其与其他血清病毒学指标的相关性、和在监测抗病毒疗效和预测停药后病毒反弹风险等方面，介绍了血清HBVRNA对于CHB的临床意义。随着研究的不断深入，血清HBVRNA的临床意义更加清晰。未来，血清HBVRNA可作为CHB患者经抗病毒治疗实现血清HBVDNA消失后反映抗病毒疗效和肝组织内cccDNA活性或状态的补充指标。然而，目前国内外尚无商品化的检测试剂。据悉国际诊断行业的一些著名公司已开展血清HBVRNA诊断试剂的研发，我国也应该加快相关试剂的研发和审批，使其早日应用于临床，服务于病患的治疗。
本文作者廖昊（右）与鲁凤民老师合影
文献来源
廖昊,王杰,鲁凤民.血清HBVRNA在慢性乙型肝炎临床管理中的应用价值[J].临床肝胆病杂志,,35(10):-.
文字：王雪怡
编辑：彭思雯
校对：顾智强
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