肝硬化腹水是指由于肝脏疾病导致肝脏反复炎症，纤维化及肝硬化形成后由于多种病理因素，如门脉高压、低蛋白血症、水钠潴留等引起腹腔内积液的临床症状。腹水(ascites)是失代偿期肝硬化患者常见且严重的并发症之一，也是肝硬化病程进展的重要标志。
★01class一.营养干预方案：肝硬化失代偿期的患者食欲都比较差，同时消化吸收能力也有不同程度的下降，所以在肝腹水患者的营养治疗方案是：肠外营养+口服营养补充+自然饮食。具体比例根据患者的食欲和生化指标等饮食决定。
今天跟大家一起学习一下肝硬化腹水的营养方案之一：肠外营养治疗。1、能量：营养支持中首先遇到的问题是如何提供病人充足而合适的热量，尽管此类病人的静息能量消耗（REE）可通过间接测热法测定，但实际提供多少热量才能满足机体需要仍存在争议。目前认为，对于无应激状况的的失代偿期肝硬化病人，能量的供给量为~kJ/kg·d-1（30-35kcal/kg·d-1）；而对于处于应激状况的失代偿期肝硬化病人（如手术后、感染、消化道出血等），热量的摄入量应降低到-kJ/kg·d-1（25-30kcal/kg·d-1）。
2、碳水化合物：对于失代偿期肝硬化病人，葡萄糖应约占总热量的50%-60%，葡萄糖的输注不宜超过3-3.5mg/kg·min-1，即每天葡萄糖供给量应少于-g，因为肝硬化患者虽然以补充碳水化合物为主，但过量的葡萄糖摄入不仅可导致高血糖、高渗性并发症、高代谢状态等代谢异常，未被氧化的葡萄糖可转化为脂肪沉积在肝内，形成脂肪肝而加重肝功能的损害。
3、脂肪乳制剂：中/长链脂肪乳剂代谢迅速、氧化彻底、不在肝脏内沉积，因而被认为是肝硬化或肝功能不全病人更为理想的能源物质。这主要是由于：①中链脂肪酸能更好地被干细胞利用；②中链脂肪酸代谢产物酮体是肠道黏膜细胞良好的营养物质，能有效维持肠道黏膜的结构，防止肠道细菌易位，从而有效保护肝脏免受肠源性感染的损害；③中/长链脂肪乳剂较少干扰脂蛋白代谢，从而减轻肝脏的代谢负担。事实上，无论是应用中/长链脂肪乳剂或是长链脂肪乳剂，最值得注意的是要掌握脂肪乳剂的量和输注速度。对于失代偿期肝硬化病人，脂肪乳剂的应用量不宜超过1g/kg·d-1，输注速度为0.11g/kg·h-1。
4、蛋白质和维生素、矿物质：肝硬化低蛋白血症时应补充优质蛋白质及维生素，蛋白质1～1.2g/kg/天，明显肝性脑病时蛋白应限制0.5g/kg/天内，选择复方氨基酸3AA（支链氨基酸型）。
根据需要供给多种维生素、钙、锌、镁等。
肝硬化腹水的营养方案之二：口服营养补充。肝硬化病人夜间增加口服营养补充３个月，多数患者血清白蛋白水平和氮平衡可恢复正常。
口服营养干预方案：
ml(肝病型肠内营养制剂40g+5g蛋白粉+3g水溶性维生素+5g膳食纤维)，2-3次/d。
肝硬化腹水的营养方案之三：自然饮食方案。
（一）宜用食物：
1、富含优质蛋白质且易消化的食物：奶类及其制品、蛋类、豆腐类、鱼虾类、嫩的畜禽瘦肉类等；
2、多食用包子、馒头、花卷、发糕、面包等发酵类面食，以满足机体对B族维生素的需求；
3、冬瓜、角瓜、菜瓜、丝瓜等瓜类以及嫩的生菜、白菜、茄子、菜花、西红柿等高维生素、低纤维的食物；
4、葡萄糖、蔗糖、蜂蜜等易于消化的单、双糖类可少量选用；
5、富含不饱和脂肪酸的植物油，必要时可采用部分中链脂肪酸；
6、发生低钾血症时应多选用含钾丰富的食物，如橘子、香蕉、猕猴桃、鲜蘑、香菇等。
（二）忌用或少用食物：
1、忌用各种酒类和含酒精的饮料；
2、忌用辣椒、芥末、胡椒、咖喱粉等辛辣刺激性食品和调味品；
3、忌用肥肉以及油煎、油炸、滑溜等高脂肪食物；
4、少用韭菜、芹菜、豆芽、藕、燕麦以及各种粗加工粮食等含粗纤维多的食品，发生食管-胃底静脉曲张者禁用；
5、少用干豆类、薯类、萝卜、碳酸型饮料等产气多的食物，肝功能失代偿期、腹胀明显者忌用。
（三）食谱举例：
早餐
糖三角（面粉50g、糖10g）；绿豆粥（绿豆10g、大米50g）；鸡蛋50g、炒冬瓜（g）
加餐
甜豆浆g
午餐
水饺（面粉g、鸡脯肉50g、鲜香菇g、胡萝卜75g）海米紫菜汤（海米5g、紫菜10g）
加餐
鲜桃g、冲藕粉（藕粉20g）
晚餐
椒盐花卷（面粉g）、西红柿蛋花汤（西红柿75g、鸡蛋25g）；葱烧海参（海参75g、葱75g）；拌黄瓜金针菇（黄瓜50g、金针菇75g）
02class二.低钠血症及处理：补钠和限盐一直是肝硬化腹水治疗中争论的问题。
绝大多数肝硬化腹水患者不必要限水，但如果血钠mmol/L时应该适当的限水。
肝硬化腹水患者如有重度的低钠血症（血钠mmol/L）或出现低钠性脑病，可适当静脉补充3-5%NaCI溶液50-ml。托伐普坦能够纠正低钠血症。在使用托伐普坦过程中，应严密监测患者尿量、体征和电解质，24h血钠上升不超过12mmol/L，以免加重循环负荷或导致神经系统脱髓鞘损害。
03class三.人血白蛋白：人血白蛋白具有十分重要的生理功能。在肝硬化腹水，特别是顽固型腹水、HRS患者的治疗中，补充人血白蛋白对于改善肝硬化患者预后及提高利尿药物、抗菌药物的治疗效果都十分重要。
国外指南建议，每放0ml腹水，补充6-8g白蛋白，可以防治大量放腹水后循环功能障碍，提高生存率。
我国肝硬化住院患者多数病情较重，对于一次性放腹水不超过5L或伴SBP患者，补充人血白蛋白剂量缺乏临床循证医学的依据，专家意见仍不统一，值得进一步研究。
临床营养科全体人员一起努力，为增强临床营养工作的专业实力，医院的综合诊疗水平，持续学习。
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