本期"例"竿见影，我们非常荣幸地邀请到锦州医院呼吸与危重症学科一区主任王红教授和中国医院呼吸与危重症学科李晓慧医生，为大家带来一例慢阻肺合并酒精性肝硬化失代偿期的病例，非常感谢二位老师为“幸福呼吸”精心准备的病例和精彩解读！
专家简介
王红教授，锦州医院呼吸与危重症学科一病区主任医师，毕业于锦州医科大学，曾在上海医院进修。从事内科临床工作30余年，具有丰富的临床经验，擅长慢性阻塞性肺病、支气管哮喘、肺心病、肺栓塞、呼吸衰竭、胸腔积液、支气管扩张、大咯血，肺间质纤维化，肺部感染等疾病的诊断与治疗，应用无创呼吸机抢救呼吸衰竭病人，对呼吸系统疾病的诊治有较深的造诣。
病例分享者：李晓慧医生，呼吸、消化内科专业主治医师，硕士学位。年毕业于中国医科大学，导师为中国医科大学药学院院长魏敏杰。年10月至年10月于中国医科大学附属一院呼吸内科进修学习，有幸师从于呼吸内科大主任王玮教授，提高了肺疑难病灶的阅片能力，提高了疑难病例的诊治能力。师从于重症监护室代冰教授，诊治重症患者有了扎实的基础和丰富的临床经验。医院中青年技术骨干，医院医疗大赛一二等奖。擅长呼吸内科常见病、多发病的诊治，尤其对慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、间质性肺病及呼吸科疑难性疾病的诊断及治疗有丰富的临床经验。熟练掌握支气管镜操作技术。
病例详情
男患，56岁，年11月9日入住我院呼吸科。
主诉
咳嗽、活动后气短1个月，加重伴腹胀2天。
现病史
患者1个月前着凉后出现咳嗽、咳少量白色粘痰，伴有活动后气短，多于爬楼及走急时出现，在家间断口服“地红霉素及肺力咳”10天，上述症状未见好转。2天前开始出现咳嗽加重，咳黄白色粘痰，不易咳出，活动后气短加重，伴有腹胀。为求进一步诊治来我院。门诊以“肺炎？肝硬化”收入院。病来患者一般状态可，饮食、睡眠欠佳，二便正常。
既往史
酒精性肝硬化失代偿期3年，平时口服水飞蓟宾、螺内酯及速尿片。
个人史
吸烟约30年，每天20-30支，未戒烟。饮酒约30年，每天约半斤白酒，戒酒1年。
查体
体温36.6℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压92/54mmHg；
步入病房，肝病面容，神志清楚，精神状态可，球结膜无水肿，巩膜无黄染；口唇发绀；桶状胸，肋间隙增宽，触觉语颤减弱，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音减弱，可闻及少许干、湿啰音，未闻及胸膜摩擦音。心音有力，节律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。双下肢无水肿。
入院时辅助检查
入院后未吸氧的血气分析：pH：7.，pCO2：35.3mmHg，pO2：65.9mmHg，SpO2：92.7%，K+4.0mmol/L，Na+mmol/L，Cl-mmol/L，cHCO3-22.4mmol/L。
血常规：血小板*10^9/l，血红蛋白g/l，余正常。
血凝四项大致正常。甲胎蛋白正常。肺炎支原体抗体、军团菌抗体未见异常。
肺CT：
初步诊断
1、慢性阻塞性肺病急性加重期？
2、酒精性肝硬化失代偿期
3、低氧血症
初始治疗
戒烟，低流量吸氧；
头孢西丁钠，抗感染；
桉柠蒎，化痰；
吸入用丙酸倍氯米松和可必特，抗炎、扩气道；
多烯磷脂酰胆碱，保肝降酶。
肺功能：
交流与讨论
李晓慧
医生
患者是第一次入院，病情符合慢阻肺急性加重，那这个诊断合不合理？
王红
教授
通过病史及辅助检查（患者年龄56岁，存在长期吸烟史，有桶状胸、呼吸音减弱，肺CT提示有肺气肿，肺功能提示阻塞性通气功能障碍、小气道功能受损，FEV1/FVC的比值是54.19），患者诊断慢性阻塞性肺疾病是成立的。
根据新的指南和第九版教科书，肺功能按照气流受限程度分为4级：轻度、中度、重度、极重度。1级是轻度，FEV1占预计值的百分数≥80%；2级是中度，50%≤FEV1占预计值的百分数＜80%；3级是重度，30%≤FEV1占预计值的百分数＜50%；4级是极重度，FEV1占预计值的百分数＜30%。临床上来门诊的病人大多是重度和极重度。这个患者的肺功能分级为二级中度。
患者还有长期饮酒史，有肝硬化、脾大，说明酒精性肝硬化也是成立的。
李晓慧
医生
临床工作中经常遇到患者一秒率（FEV1/FVC）小于80%，但FEV1和FVC都较低，能不能诊断慢阻肺？（因为之前的培训提到一秒率一定要小于70%才能诊断慢阻肺）
王红
教授
慢阻肺的诊断必须存在气流受限，FEV1/FVC必须小于70%。但如果FEV1和FVC都很低，FEV1/FVC小于80%的话也是可以诊断慢阻肺的。
李晓慧
医生
患者肝硬化失代偿期，身体抵抗力差，且患者现在是低氧血症，无呼吸衰竭，无二氧化碳潴留，我个人认为吸入噻托溴铵粉（无激素）更适合，但辽阳市没有此药，建议患者回家后规律吸入舒利迭或信必可都保，长期口服桉柠蒎，化痰，改善气管粘膜纤毛运动。请老师给予改正及补充。目前不吸收激素可以吗？长期吸入激素需不需要测骨密度？
王红
教授
患者确实用噻托溴铵粉（无激素）更适合。
慢阻肺按严重程度分为四组：A组、B组、C组、D组。A组属于低风险，症状少，上一年急性发作次数＜1次，首选药物是短效抗胆碱能药物、短效β2受体激动剂；B组低风险，症状少，上一年急性发作次数≤1次，首选药物是长效抗胆碱能药物（如噻托溴铵等）、长效β2受体激动剂（如沙美特罗、福莫特罗等）；C组是高风险，症状少，上一年急性发作次数≥2次，主张使用长效抗胆碱能药物、长效β2受体激动剂，可以适当使用吸入性糖皮质激素；D组是高风险，症状多，上一年急性发作次数＞2次，主张三联药物治疗：长效抗胆碱能药物+长效β2受体激动剂+吸入性糖皮质激素。
因为患者还没达到C组、D组这种严重程度，所以我建议使用噻托溴铵。如果出现急性加重，可以使用长效抗胆碱能药物、长效β2受体激动剂，如舒利迭等进行两联或三联治疗。
这个患者也可以长期使用祛痰药物，如桉柠蒎（切诺）、氨溴索（沐舒坦）等。而且现在新的观点提出长期服用乙酰半胱氨酸、羧甲司坦这些祛痰药对降低急性发作是有好处的。
最后关于骨密度的问题。慢阻肺患者很少测骨密度，但这类患者一般都长期慢性消耗，可能存在骨密度降低，可以适当给予一些钙剂。
李晓慧
医生
患者出院后的自我管理？
王红
教授
1.一定要戒烟，吸烟对肺功能是有影响的，可以引起气道粘膜的损伤等。
2.预防感冒，避免受凉。因为感冒会引起急性发作，而且患者抵抗力差，容易出现感染。同时适当进行一些运动和呼吸功能的锻炼，注意休息。
3.持续低流量吸氧，最好进行长期家庭氧疗。家庭氧疗的适应症为氧分压低于55mmhg，血氧饱和度低于88%。这样可以提高患者生活质量，减少急性加重。
4.长期吸入噻托溴铵、使用祛痰药物等对患者也有好处。
5.复查肺功能，特别是观察FEV1有没有下降的趋势等。
总结
这个病例让临床医生更加明确了慢阻肺的诊断、分级和治疗，受益匪浅。感谢李晓慧医生的分享，让我们能够有这样一个交流和学习的机会。
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